“以骨为先”诊治慢性筋骨疾病的理论探讨

赵明宇，张向东，张荣，寇赵淅，赵启，王秋生，廉杰

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 郑州 450016)

《素问·宝命全形论》曰：“人生有形，不离阴阳。”五体分阴阳，皮肉为阳中之阳，筋骨为阳中之阴；再细分，皮肤为阳中之阳，肌肉为阳中之阴，筋为阴中之阳，骨为阴中之阴。骨为干，筋为刚，筋束骨，骨张筋。筋骨各司其职，维持机体的动态平衡[1]。筋与骨的关系贯穿于筋骨理论体系的各个方面，用来说明人体筋骨的组织结构、生理功能、病理变化及筋骨疾病的临床诊疗和康复[2-3]。随着人们对筋骨关系认识的不断深入，筋骨辨证、筋骨并重已成为学界诊治筋骨疾病的共识[4-7]，但筋骨并重中筋与骨孰先孰后的问题目前尚无统一认识[8]。人体以骨为干，没有骨的支撑，肌肉、筋膜、神经、血管就无所依附，人体的基本形态结构就不复存在。骨是维持机体形态的基础，筋的形态是随着骨的形态改变而改变的。各种不正常的骨形态均可能是慢性筋骨疾病的始动因素，骨出现问题，应先处理骨，骨正筋自柔。因此，在慢性筋骨病的治疗中当“以骨为先”。本文从理论与实践基础以及运用方法两大方面，对“以骨为先”诊治慢性筋骨疾病的理念进行了深入探讨。

1 “以骨为先”的理论与实践基础

中医学认为“有诸内者，必形诸外”“视其外应，测知其内”。《仙授理伤续断秘方》云：“凡左右损处，只相度骨缝，仔细捻捺，忖度便见大概。”[9]其中“仔细捻捺”便是通过对“骨”的仔细触诊做出病情评估。《医宗金鉴·正骨心法要旨》提出临证当要“手摸心会”[10]，强调“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，还提出“以手摸之，自悉其情”，将“摸法”列为正骨八法之首。“摸法”，首先摸的即是骨。随着解剖学、力学、人工智能等相关学科，以及影像、超声、电生理等辅助检查技术的发展，人们对筋与骨的认识也不断深入。人们对筋骨的观察已从宏观进入到微观，能够深入地了解骨骼和肌肉的形态、功能及组织结构。这也为“以骨为先”提供了客观条件。工业化、信息化时代到来，极大地改变了人们的工作和生活方式。以长期久坐、低头伏案等姿势性改变为主导因素的慢性筋骨疾病的不断增多，也成为“以骨为先”理念逐渐得到重视的重要因素[11-12]。

2 “以骨为先”的运用方法

2.1 整体与局部辩证统一局部病情明确时，先处理局部，再调理整体；局部病情不明确时，先从整体着眼，再处理局部[13]。整体与局部的辩证统一用于慢性筋骨疾病的治疗，即为颈胸腰同治、颈肩臂同治、腰骨盆下肢同治、髋膝踝同治。如临床上常运用正骨手法调整颈椎、腰椎结构以缓解神经根性症状，通过复位寰枢椎、骶尾骨的半脱位以改善脊柱症状，通过纠正膝、踝关节的骨错缝以缓解关节局部或下肢症状[14-18]。

2.2 动与静有机结合骨、关节、韧带构成了人体的静力性系统，附着其上的骨骼肌则为人体的动力性系统[19]。在中枢神经的支配下，静力性系统与动力性系统保持协调平衡，维持人体正常的生命活动。《内功图说》云：“天地本乎阴阳，阴阳本乎动静。人身，阴阳也；阴阳，动静也。动静合宜，气血和畅，而疾不生，乃得尽其天年。”动与静有机结合贯穿于疾病诊治的全过程。以骨为先，即以静力系统来评估动力系统。人体力线、关节活动度、脊柱-骨盆参数等正是以骨性结构作为参照来评估机体的生理病理变化。通过腰椎牵引缓解肌肉痉挛、增大腰椎体间距、降低椎间盘内压力以缓解腰椎间盘突出物对神经的压迫，以及手法纠正骨错缝后卧床制动、佩戴腰围；这些都是“以骨为先”动静结合在慢性筋骨疾病治疗中的具体运用和体现[20]。

2.3 重视正骨“正骨”和“整骨”在古今文献中并不统一，但二者所指的均是通过手法治疗骨折、脱位及其他筋骨疾病。对于慢性筋骨疾病，是否需要正骨及正骨手法作用的位置和预期效果，不同医者的理解不同。正，是向正确的方向引导，不只是指正常、正确的解剖位置。正骨不必追求绝对的解剖复位，通过正骨手法的干预将机体向正确的方向引导，缓解、消除临床症状，即达到治疗目的。具体采用什么样的正骨手法，需要辨证论治，明确病机所在，严格把握适应证。但疾病的预后还跟疾病本身及影响疾病转归的其他因素密切相关，重视正骨，却不应拘泥于此[21-22]。

2.4 辨证用药中医学认为，肝主筋、脾主肉、肾主骨，肝脾肾三脏与慢性筋骨疾病关系密切。在临床辨证用药过程中，既要补益肝肾，又要兼顾脾胃的调理[23-25]。外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，外治和内治均需根据病情辨证用药。但应注意疾病的主要病理变化是骨质量的改变还是骨结构的改变[26]，前者的治疗应以药物调理、强骨壮骨为主[27]，后者的治疗应以手法调节、纠正结构异常为主。

3 小 结

整体观念和辨证论治是中医学的基本特点，指导人们从整体、全面、发展的角度认识、诊治疾病[28-29]。由于慢性筋骨疾病的病理特点及骨在维持人体形态结构方面的重要作用，对于慢性筋骨疾病的诊疗，我们强调“以骨为先”。但也应遵循中医辨证思想[30]，不能片面地强调筋、骨的先后，而应全面地、发展地看待疾病的病理变化，重视“骨”而不拘泥于“骨”。