中药复方治疗不同分期膝骨关节炎的研究进展

韩杰，柴源，章晓云，陈锋，李文华，曾浩

(广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种临床常见的慢性退行性关节疾病，好发于中老年人[1]。该病以关节软骨变性为特征，可导致膝关节疼痛、肿胀、僵硬、肌肉萎缩甚至残疾[2-5]。临床治疗该病的方法较多，多以缓解症状为目的，目前尚无治愈方法[6]。中医药治疗KOA具有独特的优势，尤其在延缓KOA进程方面更具优势。中药复方是指由两味或两味以上中药组成的，有相应规定的加工方法和使用方法，针对相对确定的病证而设的方剂；其规范的药物四气五味配伍可大幅度提高临床疗效[7-8]。但目前临床上存在滥用或误用中药复方的问题。因此，本文就中药复方治疗不同分期KOA的研究进展进行综述。

1 发作期

此期以关节持续疼痛、肿胀、功能障碍及活动受限为主要临床表现[9]。《三因极一病证方论·叙痹论》曰：“夫风寒湿三气杂至，合而为痹。三气袭人经络，入于筋脉、皮肉、肌肤，久而不已，则入五脏。”此期多属本虚标实之证，外邪侵袭痹阻经络为标、邪气入里五脏失衡为本[10-11]。

1.1 风寒湿痹证风寒湿痹型KOA多因患者体虚而感受外邪，致膝关节气血经络阻滞，临床以关节疼痛重着、屈伸不利，遇寒痛增、得热则减为主要症状。《医宗必读·痹》曰：“治外者，散邪为急……”治疗痹证选方多以散寒通络、祛风除湿为主[12-13]。匡尧等[14]研究认为，独活寄生汤配合膝四针治疗KOA风寒湿痹证可以明显减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能；而且，此疗法可在一定程度上阻断Toll样受体-4 (Toll-like receptor-4，TLR-4)、髓系分化因子信号通路而抑制炎症反应，达到治疗KOA的目的。张易[15]研究发现，加味独活寄生汤合剂可通过调节血清代谢物进而调节机体能量、氨基酸代谢等途径来达到治疗的目的。马威等[16]研究认为，桂枝芍药知母汤加减联合双氯芬酸钠治疗KOA风寒湿痹证，疗效显著，可有效缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能，降低血清炎症因子水平，且不良反应少。综上可知，具有祛风除湿、益气养血功效的独活寄生汤及具有散寒祛湿、温阳行痹功效的桂枝芍药知母汤等中药复方可减轻炎症反应，缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能。

1.2 湿热痹阻证湿热痹阻型KOA多因湿热入里，湿困中焦所致，以关节红、肿、热、痛为主要临床表现，治宜清热利湿、益气活血[17-19]。临床常用当归拈痛汤治疗此型KOA。当归拈痛汤经施杞教授加重了清热利湿、益气活血之品后改良而成“热痹方”。马迎辉等[19]认为，采用热痹方治疗KOA湿热痹阻证可明显减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能，临床疗效显著。此外，具有清热利湿功效的清痹汤、忍冬萆薢汤等治疗KOA湿热痹阻证也可缓解患者临床症状、改善关节功能，而且其疗效优于塞来昔布胶囊治疗[20-22]。

1.3 气滞血瘀证气滞血瘀型KOA多见于发作期患者[23]。膝关节是人体行动和负重的主要关节，一旦受伤出血，瘀血阻塞经络，就会引起膝关节及周围组织失养、软骨退变，从而导致KOA的发生[24]。治疗此型KOA应秉承舒筋通络、活血化瘀的原则。血液流变异常是瘀血形成的重要环节。林柏龙等[24]研究发现，具有活血行气、化瘀止痛功效的苏气汤加味治疗KOA气滞血瘀证，不仅能缓解患者的临床症状，还可降低患者血液黏度和纤维蛋白原水平。朱付平等[25]研究发现，具有补血活血、化瘀生新功效的桃红四物液治疗KOA气滞血瘀证，可以减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能。有研究[26-27]对气滞血瘀型KOA患者行关节镜清理术后，给予具有活血化瘀功效的利水逐瘀汤、血府逐瘀汤等口服，结果显示此疗法在减轻疼痛、改善关节功能等方面优于单纯关节镜清理术治疗。气滞血瘀型KOA多因血液循环障碍、组织缺血缺氧导致微循环灌流不足所致，选用具有活血化瘀功效的中药复方治疗，可有效改善患者血液循环；膝关节镜清理术可清除变性坏死组织，恢复关节内环境；二者联合应用，内外兼治，可达到更好的治疗效果。

2 缓解期

此期筋病仍在发展，风、寒、湿三邪胶着于体内，耗损正气，痹久则痿重，出现下肢肌力减退、膝关节周围肌肉萎缩、步行不稳等症状；治疗应遵循养肝强筋、滋肾强骨的原则，祛邪补虚、除痹起痿同施[28-30]，常采取中药汤剂联合理疗治疗，可有效防止缓解期口服非甾体抗炎药带来的胃肠道反应。

2.1 肝肾亏虚证《张氏医通·诸痛门》曰：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之。”《素问·长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”此证患者多因肝肾不足而感受外邪，筋脉痹阻发为痹证，外邪为标，本在肝肾。肝养筋、肾生髓，肝肾亏虚则筋骨失养，关节失约而致KOA，治疗当补益肝肾、壮骨强筋[31-32]。吴亚烽等[33]研究发现，采用具有强筋壮骨、补益肝肾功效的除痹健膝汤治疗KOA肝肾亏虚证，可缓解膝关节疼痛、改善膝关节功能。此外，有研究[34-35]发现，采用具有补益肝肾、强筋壮骨功效的独活寄生汤或壮骨健步膏治疗KOA肝肾亏虚证，也可有效减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能。区作明等[36]研究发现，采用具有补肝肾、益精髓功效的骨宝丸口服联合玻璃酸钠注射治疗KOA肝肾亏虚证，可缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能，降低关节液基质金属蛋白酶3(Matrix metalloproteinase-3，MMP-3)、白细胞介素1(interleukin-1，IL-1)及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。可见，具有强筋壮骨、补益肝肾功效的中药复方治疗KOA肝肾亏虚证疗效显著，能减轻炎症反应，缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能。

2.2 寒湿痹阻证《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”机体正气不足、筋脉失养，外邪侵袭阻滞筋脉是此证的主要病因[37-38]。寒湿痹阻型KOA患者以中年人居多，此类患者正气渐虚、卫外不固，寒湿二邪侵袭阻滞气机，治宜祛风散寒除湿，兼顾扶正，做到标本兼顾[39]。韩玫等[40]研究发现，采用温针灸联合具有祛风除湿、益气养血功效的独活寄生汤治疗KOA寒湿痹阻证，可减轻患膝肿胀、疼痛及僵硬程度，改善膝关节功能，其不良反应较少。赵英杰等[41]采用具有温经散寒、养血通脉功效的蠲痹汤联合耳穴贴压治疗KOA寒湿痹阻证，可显著减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能，提高患者生活质量。马鹏程等[42]研究发现，具有扶正祛邪、补肾通络功效的骨痨愈康丸联合盐酸氨基葡萄糖片治疗KOA寒湿痹阻证，可改善患者的临床症状，降低血清TNF-α、IL-1水平[43]。

2.3 阳虚寒凝证《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”阳虚寒凝型KOA多因阳气不足，感受寒湿外邪，导致气血经脉阻滞，临床以遇寒则甚、得温痛减为主要特征；治宜温经散寒祛瘀、活血行气止痛[44-47]。施杞教授认为，治疗此证应注重健脾、补肾，多用温阳活血、散寒通滞之品，方选具有温阳活血、散寒通滞功效的寒痹方加减[48]。李慧等[49]研究认为，采用具有温补肾阳、通经活络功效的温阳通络胶囊治疗KOA阳虚寒凝证，能消除炎症，缓解疼痛。顾向浩等[50]研究认为，采用具有温经散寒止痛功效的乌头汤联合中药热敷治疗KOA阳虚寒凝证，可减轻关节疼痛，恢复关节功能，且安全性较高，疗效显著。

3 康复期

此期患者气血阴阳失调日久，精血亏虚，脏腑功能减退，以关节轻度疼痛或不适、倦怠乏力、腰膝酸软、肌萎无力、不耐久行等为主要临床表现[51]。若延误治疗，筋病发展至痿重于痹，则会出现筋肉萎缩不能束骨、骨骼畸形等，治疗应遵循治痿除痹兼顾的原则，补肾壮骨为主，辅以养肝壮筋[30]。

3.1 气血虚弱证痹证日久患者气血两虚、筋肉失养、清阳不升是此证的主要成因。此型KOA患者以老年人居多。随着年龄的增长，患者关节老化磨损、骨量减少、肌力下降、反应迟缓，出现关节酸楚、倦怠乏力、头晕心悸等症状[52-54]。刘铭柏等[55]认为，采用具有补气活血、祛风除湿功效的养血方联合蜡疗治疗KOA气血虚弱证，能明显改善膝关节功能，临床疗效显著。刘铭柏等[56]的另一研究也发现，口服养血方联合蜡疗治疗KOA气血虚弱证，可以明显减轻临床症状，并认为其可能通过抑制血清中可溶性Fas和可溶性Fas配体的含量达到治疗目的。王川等[57]研究发现，采用具有益气温经、和营通痹功效的加味黄芪桂枝五物汤联合玻璃酸钠关节腔注射治疗KOA气血虚弱证，在缓解疼痛、改善关节活动度，提高生活质量、加快康复方面优于单纯关节腔注射治疗。黄伟军等[58]研究发现，具有温补气血功效的十全大补汤联合耳穴疗法治疗KOA气血虚弱证，在改善患者临床症状、恢复关节活动度方面疗效显著。

3.2 肾虚血瘀证肾虚血瘀证多见于围绝经期和绝经后的女性患者。此型KOA患者的病机特点为本虚标实，肾虚为本、血瘀为标；除KOA典型症状外，常伴腰膝酸软、骨节肥大及活动受限等症状，治疗宜补益肝肾、强筋健骨、活血通络止痛为主[59-61]。木定海等[61]认为，采用具有补肾壮骨、活血化瘀功效的补肾活血汤联合蜡疗治疗肾虚血瘀型KOA，可恢复患者关节功能，提高生活质量。李学飞等[62]研究认为，具有温补肝肾、活血止痛功效的骨痹饮联合针刀治疗KOA肾虚血瘀证，能有效改善临床症状，降低血清中IL-1β、TNF-α含量。李朋等[63]研究认为，具有滋补肝肾、除痹止痛功效的补肾活血协定方治疗KOA肾虚血瘀证，可减轻膝关节疼痛，提高膝关节功能，降低关节液中 TNF-α、TLR-4、P物质水平而减轻滑膜炎症，提高血清中脂联素水平和降低血清低氧诱导因子1α水平而调节软骨代谢、减轻软骨损伤，从而达到治疗KOA的目的。

4 小 结

目前临床上治疗KOA的方法较多，西药多采用非甾体抗炎药治疗，但长期使用后往往存在不良反应；中医药治疗该病疗效显著，不良反应小，越来越受到重视。KOA的中医证型分类复杂，所涉及中药复方众多，但大多数研究结果均显示中药复方治疗KOA的疗效显著，可明显减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能，安全性高。但中药复方制剂的药物成分较为复杂，药物有效成分和具体作用机制尚不明确，有待进一步加强相关基础研究。此外，中医药治疗KOA还存在临床诊疗不规范和基础研究薄弱等问题。相信随着中医药现代化的不断发展，上述问题一定能得到解决，从而能更好地利用中药复方有效治疗KOA。