《医贯·消渴论》对糖尿病肾病的辨治启示*

朱昭蓉，何泽云

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410007

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

全球糖尿病患病人数预计至2030年会上升至10.2%（5.78亿人）[1]，糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病常见且最严重的微血管并发症[2]，在世界范围内DKD是慢性肾脏病的首位病因。且DKD导致的肾脏病理改变可见肾小球硬化、肾小管萎缩与间质纤维化，未及时干预的患者可能最终进展为终末期肾病，因此护肾治肾乃DKD临床诊治的重中之重。现代中医学将DKD称为“消渴病肾病”，但其根源于消渴，基于病证结合法则，亦可在“消渴”“水肿”“虚劳”等范畴辨证论治[3]。传统医学对消渴的理论研究及治疗自成体系，医家赵献可在《金匮》《素问》《圣惠》等治消理念之基础上，开创了以肾治三消之新局面。DKD虽可三消并见，但笔者认为肾虚贯穿DKD全过程，无论是早期气阴两亏，亦或日久复加湿、热、郁、瘀，未病先防与医治已病皆应以肾为基础环节，再辅以利水泄浊、凉血滋阴、行气活血等治法。本文基于医家赵献可《医贯·消渴论》论消之法，并结合相关现代医学研究成果，探讨DKD的中医辨治。

肾脏与消渴的相关性研究

肾脏内分泌功能参与多个系统的调节，肾小球可将血浆中的肌酐、尿酸等“毒素”滤过，肾小管与集合管将葡萄糖、氨基酸等营养物质和水重吸收入血，与中医学的肾藏精、主水，升浊中之清，降浊中之浊相符。

据流行病学调查，约40%的糖尿病患者进展为DKD[4]，此类患者多表现为持续的血糖控制不佳，肾脏对血糖调控至关重要。在糖尿病发展过程中，促肾上腺皮质激素、皮质醇等肾上腺轴激素全程参与调控胰岛素分泌[5]。过高的皮质醇促使糖异生过程加强，诱导摄食，同时拮抗胰岛素，降低胰岛素敏感性，胰高血糖素分泌增加，从而血糖浓度升高。马玲、王小军等[6-7]研究表明定期检查肾上腺轴激素、积极调控肾脏内分泌功能，有助于改善糖、脂代谢和胰岛β细胞功能。朱烨、张芃子等[8]回顾性研究也证实促肾上腺皮质激素、血皮质醇节律变化或上升可提高2型糖尿病并发症发病率。另外肾脏的SGLT家族可作用于糖类、短链脂肪酸等物质的转运[9]，分布于近曲小管近端的SGLT2结合90%葡萄糖入血循环，位于肾脏近曲小管远端的SGLT1将剩余的10%葡萄糖重吸收。目前临床常用的SGLT2 抑制剂有达格列净、卡格列净等，临床研究表明[10]，联合SGLT2抑制剂较单独使用胰岛素降糖效果更为显著。据此分析，肾脏是治疗消渴的关键靶点之一。

病因病机

有医者认为DKD总的病因是肺、脾、肾等器官“三次泌别清浊”紊乱[11]，但肾脏是其根本病位，气阴两虚日久则生湿浊及瘀血，本质为脏腑亏虚。正如《医贯·消渴论》云：“人之水火得其平，气血得其养，何消之有？”医家赵献可主张肾水为元阴，为全身阴液之根本，真阴枯则体内津液尽枯，龙雷之火上炎可致“肠胃合消，五脏干燥”，三消皆治肾实为调节全身脏腑机能以治消渴。《诸病源候论》亦论述道：“然肾虚人不能制水。”劳欲伤肾，肾失封藏，久则消渴阴阳俱虚，因此强肾之法须贯穿消渴始终。此外外感六淫、脏腑亏损、饮食失节均可发为消渴、虚劳，五脏皆与DKD密切相关：《灵枢·五变篇》载：“余闻百病之始期也，必生于风雨寒……或为消瘅”，此为外感之因，六淫邪气由表入里，致内脏亦受损害；“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”此为先天不足，脏腑虚弱；《内经》曰：“肥者令人内热，甘者令人中满……转为消渴”，此为饮食无度，损伤脾胃，运化失职。因此DKD在临证时并非等同于下消，或可同时出现三消症状，无论上中下消，医治皆应以下焦为根基来调和其余脏腑。

治则治法

1 补肾救肺，通调水道

《素问》云“五脏相通，移皆有次。”肺居上焦，肾居下焦，肺肾经络相连，在上之肺脏与在下之肾脏病变相互牵连。肺为水之上源，肾为主水之脏，两脏主要在呼吸纳气与水液代谢上相互协调，肺肾病理生理密切相连。根据五行生克理论，金为母水为子。而《医贯》中记载：“肺气夜卧归藏于肾水中”，水亦能生金，肾阴是全身之阴的根本，肾水对肺脏具有滋润之效，且肾脏乃气之根也。因而《医贯·消渴论》云：“肺病本于肾虚”。金水互生，疾病相及，故赵氏倡导用八味丸补肾救肺。肺为娇脏，消渴燥热伤阴耗气，从而阻碍宣发肃降功能，进而影响肺主行水。因此DKD病在下焦，可同医上焦，益肾以补华盖之气阴，助宣发肺气布散水液而濡润诸窍，清肃肺气而助行肾水、输精于肾。临床上则巧用金水宝补肾益肺，秘精益气。研究数据表明金水宝对于DKD患者治疗效果确切，降糖之际有效减少氧化应激反应[12]，且能增强人体免疫力降低呼吸道感染率，调节呼吸系统功能[13]。现代医学认为呼吸道感染是DKD的重要诱发因素之一[14]，故笔者认为治疗DKD需补肾填精以养肺，同时可强化宣发肺气，笔者导师何泽云教授医治DKD善用酒黄精、熟地黄与冬桑叶、枇杷叶配伍。

2 健脾益气，滋肾化源

赵氏认为若脾胃本虚，白虎、承气等寒凉泻火药易使消渴患者中寒内生。消渴虽可见中焦燥热，但一味凭寒凉之药医治，则燥热淫邪未祛，反徒伤中阳，阴阳俱损，贻误病情。石膏、芒硝等金石药药性剽悍，用之不当则脾胃乃伤。中医脾的核心涵义类似现代医学之能量代谢[15]，脾居中央，运化水谷精微以灌四傍，脾胃内伤则津液无以输布，脏腑组织无法有效的吸收利用精微物质，且运化过程中需肾脏蒸化和真阳的温煦功能支撑。根据血糖的生化过程，可将其视为水谷精微的组成部分，故赵氏主张以七味白术散及人参生脉散健脾益气、和胃生津，更用八味丸滋其化源。“化源”即生化事物的源头，充肾阴补肾阳以生发元气，元气乃人体生命活动之原动力及基本物质。以先天补后天，以元阴元阳健运中焦，凉润祛热，化气行水，从而助脾四布津液，畅通三焦，利尿消肿。DKD是需长期服药的损耗性疾病，患者多中土已虚，燥热为标[16]，忌辛热与大寒等败胃之品。常曰 “脾为胃行其津液”，脾之运化良好则水液充沛，燥热自消，如此白术、茯苓、甘草、人参等补气健脾药较清热凉血之品更为对症，再佐以熟地黄、山萸肉、肉桂、附子等温肾填精药以生脾土。

3 交通心肾，消渴自止

3.1 水火既济 “既济卦”于《易经》中意为阴阳和谐，上下相通，主吉。肾居下主水，心居上属火，两脏合治，阴阳既济，心肾相交。水性奔下，火性升腾，若背道而驰，则心肾不交，脏腑失和，气血阴阳逆乱。《灵枢·本脏》提出：“心脆则善病消瘅热中。”肾阴亏虚，水难制火使得心火更盛，如此则水火不济，消渴由生。孙卫卫、汪悦等[17-18]认为心肾水火失调是DKD病程进展的重要病机，赵氏治消亦注重补肾水，降心火。《锦囊秘录》载水火既济：“火性炎上，故宜使之下；水性就下，故宜使之上”。心肾相交以气机升降为助力，肾阳温煦升发，鼓动肾水随阳升至神明；心气下降，心阴、心阳有赖于肾之阴阳温润，且心火蕴真阴，牵制本性炎上之火下行温肾，从而心肾水火相济，精神乃安。同时广义的水火既济还包含命门之阴阳冲和，肾之阴阳平衡为全身根本。综上所述补心者须先实肾，强肾者也须宁心。

3.2 心肾不交病证方药 《医贯·消渴论》中例举了一典型医案：消渴患者病疽，痈疽未愈而渴疾加剧，众医家皆用木瓜、乌梅等药生津止渴，唯赵氏以加减地黄方医治，三日即愈且久未复发。赵氏认为肾消伴有痈疽者，多为真阴涸竭，虚火上炎，肾虚则心火无以牵制，痈疽更甚，心火妄动凌肺，故患者苦渴。此疮甚重，难溃难敛，或有火极似水之症，疮面偏黑或紫。加减地黄方中丹皮、茯苓清热宁心，地黄、山药实肾填精，北五味子专攻补肾水，降心气，调和水火。五味子味酸甘性温，功善收敛固涩，针对心火上浮可敛心气而降之。《本草纲目》论五味子：“入滋补药必用北产者良”，医学古籍考证北五味子功善补虚，益肾宁心、补虚生津之效较南五味子更强[19]。方中更添肉桂引火归原，命门水火既济，方能协调各脏腑功能。若单纯病消渴不伴痈疽，凡肾水枯槁所致余四脏功能紊乱者，赵氏认为亦可治以滋肾水、降心火。DKD实质上为本虚标实，水火失济日久易扰乱气机，气血、津液运行失常，产生瘀血、浊毒等病理产物，故交通心肾，阴阳冲和气血乃通，消渴自止。

特色用药—巧用桂附，固本培元

赵氏善用八味丸以制消渴，然消渴本为阴虚火旺，六味地黄丸便可滋养肾水，何以加桂附等辛热之品？原因有三：其一，张仲景创三消辩证，认为肾阳衰微，肾气亏虚，则上不可蒸腾浊中之清至全身，下不可化生尿液达膀胱，从而津液无法正常输布。肾阳乃蒸化津液之原动力，如灶底薪火，釜底无薪则水谷之气无法上升于肺而敷布遍身；其二，真阴亏损，则阳无以依存，以致肾经虚火上炎；真阳不足，则阳气无根难以内守，出现虚阳浮越。肉桂、附子为引火归原之要药，肉桂性热味辛，主入肾经，可引诸药以补肾阳。叶天士、薛己撰、钱临疏等医家认为若病证需以补水为主，可独取肉桂而舍附子[20]。赵氏亦主张“处方之制需通变”，若下消之证显著，需加肉桂一两，八味丸料一升水煎之，若以上、中消症状为主，则以丸剂缓缓图之；其三，阴阳互根互用，相互资生，以对方为自身存在之基础，且在某些特定条件下可转化为对立面。壮少阴之火，可进一步滋养少阴之肾水，亦能克制涵水过度，使得肾水不寒。

DKD早期出现蛋白尿，但肾损害的典型症状缺乏，直至中晚期出现泌尿系症状、水肿、高血压等表现，患者方予以重视。此时肾阴阳俱虚甚至偏重阳虚，基于DKD不同时期证候演化探究证实：DKD阳虚之症及相关证素随病情进展日渐增多[21]。患者可见夜间盗汗或畏寒肢冷，出现水湿停滞，如水肿、少尿，严重者发展为关格之证。拘泥于滋阴补虚则易陷于“孤阴不长”与命门火衰的危险境地，治以滋阴温阳固肾方可阴平阳秘。

结 语

三消病机虽各不相同，但赵氏主张消渴总的病机为“水火偏胜”，水之本在肾，三焦脏腑皆由真水涵养。后世阐述赵氏诊治消渴经验皆谓赵氏“治肾为急”，然《医贯·消渴论》全篇貌似意在治肾，实则着眼全局，以补肾调整肺、脾、心等全身脏腑功能。现代中医学针对DKD的复杂病机，探索出益气、祛湿、化瘀等治疗新思路[22]，亦有一定疗效，然用之不当易伤及正气损及根基。笔者认为赵氏治消之法最为根本，补中寓泻使得气血阴阳冲和，瘀血、湿浊等病理产物无以生。结合当今学者对DKD的一些临证经验，二者互为借鉴，或可完善DKD的病因病机，为其临床诊治提供新思维。