什么是医学哲学？*

[美]詹姆斯·马库姆/著 张 萌 潘大为/译

本书的书名可能会引发两个方面的疑问。第一个方面是书名本身，因为它关乎哲学与医学的关系。这两者的关系应该是“哲学与医学”(philosophyandmedicine)、“医学中的哲学”(philosophyinmedicine)，还是“关于医学的哲学”(philosophyofmedicine)？如果是最后一种——正如本书的书名所示，又将引起另一个方面的问题，即这种关系是否可以作为一个学科存在。我要首先讨论这两个问题，我的讨论将通过对医学知识和实践的生物医学模型(biomedical model)与人文主义或人道模型(humanistic or humane model)的考查和对照护质量危机(quality-of-care crisis)的处理，为由此发展而来的医学哲学给予一个定位。

一、哲学与医学、医学中的哲学、关于医学的哲学

在1974年举办的首届哲学与医学跨学科研讨会中的一次圆桌讨论中，杰罗姆·谢弗(Jerome Shaffer)质疑医学和哲学之间有任何关系或交互的合法性。“我倾向于认为，存在医学问题，也存在哲学问题。但是它们之间没有重叠，也没有模糊地带。不存在一个可类比于生物化学或天体物理、可被称为医学-哲学或哲学-医学的领域。”(1)J.Shaffer, “Round-table Discussion”, Evaluation and Explanation in the Biomedical Sciences, eds.by H.T.Engelhardt, Jr., S.F.Spicker, Dordrecht: Reidel, 1975, pp.215-216.尽管他承认或许有“关于医学的哲学”这样的领域，但由医学知识和实践产生的问题最好是由心灵哲学家、科学哲学家或者伦理学家来解决。由此，谢弗总结说：“医学哲学作为一个学科没有存在的必要。”(2)Ibid., p.218.

埃德蒙·佩莱格里诺(Edmund Pellegrino)对谢弗的观点提出异议，认为谢弗对哲学与医学之间关系的否认本身就是“把医学相关问题哲学化了”(3)E.D.Pellegrino, “Round-table Discussion”, Evaluation and Explanation in the Biomedical Sciences, p.231.。佩莱格里诺区分了“医学中的哲学”与“关于医学的哲学”。哲学和医学之间的第一种关系，亦即“医学中的哲学”，是没有问题的，它仍然是用哲学方法来解决哲学问题，例如医学知识和实践中的因果性。至于第二种关系即“关于医学的哲学”，佩莱格里诺承认，考虑到医学的本质，其存在是有问题的。不过，与谢弗的观点相左，佩莱格里诺认为医学不仅仅是构成它的各种科学知识的总和。医学哲学涉及对医学的本质或核心特质的界定。若干年后，佩莱格里诺(4)E.D.Pellegrino, “Philosophy of Medicine: Problematic and Potential”, Journal of Medicine and Philosophy 1, 1976, pp.5-31.在《医学与哲学杂志》的创刊号的一篇重要论文中，提出了两个学科之间的第三种关系，即“哲学与医学”。这种关系涉及这两个学科之间的重叠。

格洛夫·维尔威(5)G.Verwey, “Toward a Systematic Philosophy of Medicine”, Theoretical Medicine 8, 1987, pp.163-177.(Gerlof Verwey)对佩莱格里诺和大卫·托马斯玛(David Thomasma)的《医学实践的哲学基础》做出了重要评论。他指出，当代医学哲学这一新生领域已产出了它的第一个成果。佩莱格里诺和托马斯玛重申并进一步发展了由佩莱格里诺首次提出的哲学与医学之间的三种关系。二人认为，“‘哲学与医学’包括了对那些医学和哲学共有的问题的考查”(6)E.D.Pellegrino, D.C.Thomasma, A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy and Ethic of the Healing Professions, New York: Oxford University Press,1981, p.29.，这些问题包括意识、身心关系、知觉和语言。这种关系是合作性的，两个学科仍然保留各自的独立身份。尽管这两个学科彼此独立，但其中每个学科都可以利用另一个学科的概念资源来解决一个当下遇到的问题。这种互动往往会产出关于健康或疾痛的新观念，特别是在通过对话方式进行时。(7)E.D.Pellegrino, “What the Philosophy of Medicine is”, Theoretical Medicine and Bioethics 19, 1998, pp.315-336.

佩莱格里诺和托马斯玛认为，“‘医学中的哲学’是指将传统的哲学工具——批判性反思、论辩推理、澄清价值和目的，或提出一阶问题——应用于那些被视为医学问题的对象”(8)E.D.Pellegrino, D.C.Thomasma, A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy and Ethic of the Healing Professions, p.29.。这些问题可能涉及逻辑或知识论议题，但主要涉及伦理议题。在这种关系中，“哲学家们在医学场景中发挥作用——作为教育者和训练有素的思想者，展示哲学怎样阐明和批判性地考查医师们的日常工作”(9)Ibid., p.30.。佩莱格里诺以存在主义和现象学的运用为例，展示了将哲学用以分析医学的范本。

佩莱格里诺和托马斯玛认为，在哲学与医学的三种关系中，“关于医学的哲学”是最有问题、需要详细阐明的一种。医学哲学是对有关医学知识和实践的哲学议题进行检查。根据佩莱格里诺和托马斯玛的说法，这种关系被定义为“一套系统的方法，用以详细阐述、澄清和处理医学中的哲学问题”(10)Ibid., p.28.。哲学家在面对医学时的角色，是运用批判性的和论辩性的方法论处理医学、尤其是临床中的哲学议题。医学哲学是解释“临床时刻的整个场域”(11)Ibid., p.28.。

对佩莱格里诺和托马斯玛来说，“关于医学的哲学”的功能是既是描述性的，也是规范性的。“关于医学的哲学从它所依据的公理假设出发，寻求医学是什么和应该是什么”(12)E.D.Pellegrino, D.C.Thomasma, A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy and Ethic of the Healing Professions, p.30.。正是在这样一种精神指引下，一种医学哲学，特别是关于医学知识与实践的形而上学、知识论和伦理学得以发展起来。这一进路的关键问题是何谓医学的本质。不过，在讨论这个问题之前，“关于医学的哲学”(以下称“医学哲学”——译者注)是否存在这一问题必须先得到处理。

二、医学哲学是否存在？

在1976年科学哲学协会关于医学哲学及其与科学哲学的关系的研讨会上，特里斯特拉姆·恩格尔哈特(Tristram Engelhardt)也对谢弗的断言，即“没有需要医学哲学解决的问题”(13)H.T.Engelhardt, Jr., “Is There a Philosophy of Medicine?”, PSA 2, 1976, p.94.做出了回应。恩格尔哈特不仅对“医学哲学是否存在？”这个问题给出了肯定的回答，而且区分了医学哲学的弱版本和强版本。弱版本的医学哲学是关于生命伦理学、身心二元论之类议题，与佩莱格里诺的“医学中的哲学”相似。强版本的医学哲学则关注医学特有的概念，例如健康与疾病。医学哲学与生物学哲学的区别在于，健康与疾病的概念与其说是物种问题，不如说是个体人类的问题：“对人类来说，什么是健康和疾病，这取决于一些非常复杂的判断，这些判断涉及痛苦、人类的目标以及，就这一点而言，人类特有的方式或形貌。”(14)Ibid., p.102.

佩莱格里诺的文章接下来从两方面论证了医学哲学作为一门独立学科存在的理由。第一，医学不是那些构成它的各个学科的简单总和。佩莱格里诺说：“医学需要洞察、知识、技巧、来自科学领域的技术、艺术、以及人文学科。但它需要这些是服务于一个明确的目的，即治愈病人，而这不是这其中任何学科的目的。因此，医学哲学并不等同于生物学哲学、文学、历史或社会学，尽管这些学科每一个都会对医学的特定事业有所贡献。”(15)E.D.Pellegrino, “Philosophy of Medicine: Towards a Definition”, Journal of Medicine and Philosophy 11, 1986, p.13.第二，医学哲学也不同于医学本身。医学哲学研究的议题虽然与医学的有重叠，但它是把医学当作它的研究对象。佩莱格里诺总结说，医学哲学“寻求理解和界定医学现象的底层概念”(16)Ibid., p.14.。

在20世纪90年代早期，亚瑟·凯普兰(Arthur Caplan)认为，医学哲学实际上是科学哲学的一个分支，而它的目标或重点应该放在知识论而不是伦理学方面。

根据凯普兰的说法，医学哲学不存在，因为它不符合作为一个研究领域或学科的必要标准。凯普兰认为一个研究领域应具有三个标准。第一个标准是：“一个被整合进那些邻近领域的研究主题。”(17)A.L.Caplan, “Does the Philosophy of Medicine Exist?”, Theoretical Medicine 13, 1992, p.72.换言之，这门学科必须与其他已经明确建立起来的学科是融贯的。第二，一门学科需要一个“经典，即一套核心文本、文章、书籍和案例研究，那些希望进入该研究领域的人研读它们，那些在这一领域共同工作的人引用它们”(18)Ibid., p.72.。凯普兰认为医学哲学缺乏这样的经典。最后，“一个研究领域应该有特定的研究问题、谜题以及借以建立它的边界的思想挑战”(19)Ibid., p.73.。除了疾病和健康的概念之外，医学哲学也未能满足这一标准。

凯普兰在提出“医学哲学不存在”这一观点时，已经准确地预料到它可能遭遇的挑战。不过，只有少数人对他的医学哲学的定义提出异议。争论主要集中于医学哲学是否达到了使一个研究领域或学科得以成立的必要标准，只有少数人质疑这些标准本身。例如，尽管维克·维拉诺维奇(20)V.Velanovich, “Does Philosophy of Medicine Exist? A Commentary on Caplan”, Theoretical Medicine 15, 1994, pp.88-91.(Vic Velanovich)同意凯普兰的结论，但他认为，根据约翰·杜威(John Dewey)关于一个学科逻辑发展的概念来看，医学哲学是一个发展中的领域。

对于凯普兰的第一条标准，维拉诺维奇承认，医学哲学与其他学科的整合还远未完成。对于第二条标准，他引用了杰弗瑞·斯派克(Jeffery Spike)关于医学哲学教学的文章(他指出凯普兰也提到了这篇文章)以及威尔弗里德·洛伦兹(Wilfried Loren)关于理论外科学的著作列表，认为它们为医学哲学领域所要树立的经典提供了一个基础。最后，维拉诺维奇列出了一系列关于医学因果、还原论和解释的形而上学、本体论和知识论问题，他认为这些为医学哲学提供了重要问题和谜题。维拉诺维奇得出结论说，“我认为，(医学哲学)应该被视为一个发展中的研究领域，它最终将满足凯普兰提出的所有标准。”(21)V.Velanovich, “Does Philosophy of Medicine Exist? A Commentary on Caplan”, Theoretical Medicine 15, 1994, p.81.

凯普兰关于医学哲学不存在的观点受到的质疑主要集中在一门学科得以成立的标准上，但他对医学哲学的定义也引发了一些批评。一些医学哲学家认为凯普兰的定义过于狭窄，并希望扩大其范围。例如，恩格尔哈特和凯文·维尔德斯(Kevin Wildes)就主张扩大医学哲学的概念。一方面，他们认为，凯普兰说医学哲学与科学哲学、或生物学哲学相比没有独特的研究问题，这一观点不无道理，但另一方面，他们不同意凯普兰的是，他们认为，“哲学研究和哲学分析如何导向对医学的理解，对这一点进行探究仍然是有价值的”(22)H.T.Engelhardt, Jr., K.W.Wildes, “Philosophy of Medicine”, Encyclopedia of Bioethics, Vol.3, ed.by W.T.Reich, New York: Simon & Schuster/Macmillan, 1995, p.1683.。肯尼斯·沙夫纳(Kenneth Schaffner)和恩格尔哈特认为医学哲学的概念甚至可以更加广泛，“包括那些从医学中产生、或与医学相关联的认识论、价值论、逻辑学、方法论和形而上学问题”(23)K.F.Schaffner, H.T.Engelhardt, Jr., “Philosophy of Medicine”, Routledge Encyclopedia of Philosophy, Vol.6, ed.by E.Craig, New York: Routledge, 1998, p.264.。这些问题不仅包括自然科学，也包括社会科学，例如乔治·恩格尔(George Engel)的生物-心理-社会模型。

对于宽泛的或拓展了的医学哲学定义，佩莱格里诺坚持认为，这样的定义会“淡化医学哲学的专门性，并削弱对一组明确的研究问题的确立”(24)E.D.Pellegrino, “What the Philosophy of Medicine is”, Theoretical Medicine and Bioethics 19, 1998, p.319.。他提出了一个更窄的定义，即“对医学事宜的批判性思考——关于那些使医学成为医学的内容、方法、概念和预设”(25)Ibid., p.325.。这一关系的目标是理解医学本身，亦即构成医学的终极实在，这一实在超乎医学领域中被研究的各种实体。为此，佩莱格里诺认为医学哲学需要一个对医学精准的、或者说狭窄的定义。

在佩莱格里诺看来，尽管医学依赖自然科学，但它并不仅仅是自然科学的一个分支。更确切地说，医学关注的不仅是获得真理，而是针对性地应用真理，以服务于个人和社会的健康。这一目标亦即医患的临床会遇。佩莱格里诺总结说，“医学哲学关注的是围绕人类与健康、疾痛、疾病、死亡的会遇而发生的种种现象，以及对预防和治疗的渴求”(26)Ibid., p.327.。医学哲学的基础也是医学的终极目的(telos)：医生对患者疗愈的关切。(27)Ibid., pp.315-336.

维尔德斯对佩莱格里诺和凯普兰的观点都做出了回应，认为他们没有考虑医学实践所处的更宽广的社会情境。佩莱格里诺和凯普兰对医学哲学的定义都过于狭隘短视，纠结于医学的本质。凯普兰的进路，就其把医学视为一种应用科学而言，过于偏向分析，而佩莱格里诺的进路，就其聚焦于医患接触而言，又过于偏向现象学。维尔德斯认为，更宽广的进路应考虑到医学的社会或文化维度。“医学是一套社会建构的实践，医学哲学若要有治疗性(就医学目前遭遇的危机而言)，就必须将这种社会维度纳入考虑范围”(28)K.W.Wildes, “The Crisis of Medicine: Philosophy and the Social Construction of Medicine”, Kennedy Institute of Ethics Journal 11, 2001, p.74.。维尔德斯所说的社会建构，是指医学实践是在特定的社会或文化情境下进行的。他认为，像健康和疾病这样的概念毕竟是文化负载的。他总结道，“医学哲学若要检视医学实践，必须考虑到社会结构，而不能被过于狭隘地构造起来”(29)K.W.Wildes, “The Crisis of Medicine: Philosophy and the Social Construction of Medicine”, Kennedy Institute of Ethics Journal 11, 2001, p.85.。

佩莱格里诺回应了维尔德斯的观点，他强调医学的终极目的，认为这种终极目的，就医患关系作为一种现实的疗愈关系而言，乃是医学的突出特点。“显然，这种关系不是医学的全部。但在我看来，它是使医学成为一种独特的人类活动的根本原因”(30)E.D.Pellegrino, “Philosophy of Medicine: Should It Be Teleologically or Socially Constructed”, Kennedy Institute of Ethics Journal 11, 2001, p.171.。事实上，一种基于目的论的医学哲学是“在像我们这样一个道德和社会多元主义盛行的时代，医学职业伦理整体而言唯一的可靠基础。”(31)Ibid., p.173.佩莱格里诺承认，他并未强调社会性(the social)在定义医学哲学时的首要地位。原因在于，他遵循亚里士多德的推演，即从有德性的个体到有德性的社会。也正是在这个意义上，佩莱格里诺认为他的医学哲学中已经纳入了医疗实践的社会维度。对佩莱格里诺来说，维尔德斯对医学的社会建构特质的强调类似于唯名论，因其“并未提供任何恒久稳固的关于医学的理论，也因而并未提供任何恒久稳固的关于医疗职业的伦理学”(32)Ibid., p.177.。

最近，威廉·斯坦普西(William Stempsey)提出了一个更广泛的医学哲学概念。他指出，“如今的医学哲学家们不仅要处理医学伦理和医患关系问题，还要处理医学模型、关于人类本质的视野、健康与疾病的概念、身体的概念、证据的知识论标准以及其他话题”(33)W.E.Stempsey, “The Philosophy of Medicine: Development of a Discipline”, Medicine, Health Care and Philosophy 7, 2004, p.246.。他将医学哲学视为一个哲学学科的分支，并通过以下三个因素对其进行定位。

第一个因素是一个人用以划分世界的形而上学世界观。例如，一个人持整体论还是还原论立场，这会深刻影响其医学知识与实践。当然，医学哲学可以用来澄清医学的形而上学基础。第二个因素是一个人对邻近学科的理解。斯坦普西认为，从历史上看，医学和哲学的关系，对这两个学科来说都是一种富有成果的关系，“即使我们看待哲学和医学这两个学科的方式不断变化，在医学思想和实践的背后一直潜藏着哲学的身影”(34)Ibid., p.248.。最后一个因素是看待这两个学科的角度。斯坦普西指出，关于医学哲学是否存在的争议，根源在于对这两个学科的短视。“我们不应让狭隘的学科界限蒙蔽我们的双眼，让我们看不到一种具有宽广视野的医学哲学本身所固有的丰富性”(35)Ibid., p.250.。他的结论是呼吁建立一种综合医学知识与实践的历史、哲学和社会维度的“医学研究”学科。

三、医学哲学：医学知识与实践的模型

模型是指作为理论解释或构造而提出的系统或现象的理想化概念或表征。换句话说，模型是理想化的，而不是真实存在的，也就是说，它们是概念性的。它们通常从一个抽象的角度表征或解释一个现象或系统。所以，模型是不断变化的，其解释力可以提升或退化。这种解释力的一部分在于预测未来事件的能力。模型因而可以帮助人们直观地了解自然和社会世界的运作，操纵它们向更好或更坏的方向发展。本书所分析的现代西方医学的两种模型是生物医学模型和人文主义或人道模型。它们的历史相互交织。对这两种模型的历史做一个简单分析为本书的哲学分析提供了必要的背景。

西方医学的第一个代表人物是希波克拉底(Hippocrates)。希波克拉底文集影响了西方医学一千多年。即使在今天，医学生在毕业典礼上也经常齐声宣读希波克拉底誓言的改良版本。西方医学的另一个重要人物是盖伦(Galen)，他的影响同样跨越千年。直到十六和十七世纪的科学革命，特别是安德烈亚斯·维萨留斯(Andreas Vesalius)的解剖学著作和威廉·哈维(William Harvey)关于血液循环的实验著作，盖伦的医学知识与实践进路才受到挑战。到19世纪末和20世纪初，生物医学模型、或对抗模型成为了医学知识与实践的主流模型。

在美国，美国的生物医学模型起源于19世纪晚期，特别是生理学或实验医学从欧洲的输入。(36)J.Duffy, From Humors to Medical Science: A History of American Medicine, Urbana: University of Illinois Press, 1993.实验医学发展的代表人物之一——如果不是唯一的主要人物的话——是巴黎的克劳德·伯纳德(Claude Bernard)。(37)J.M.D.Olmsted, E.H.Olmsted, Claude Bernard and the Experimental Method in Medicine.New York: Henry Schuman, 1952.美国医生前往欧洲，从欧洲带回最新的科学进展(38)W.B.Fye, The Development of American Physiology: Scientific Medicine in the Nineteenth Century, Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1987.。伯纳德通过他的几位学生对美国医学科学的发展产生了重大影响，其中包括威廉·安德森(William Henry Anderson)、约翰·道尔顿(John Call Dalton)、弗兰克·唐纳森(Frank Donaldson)和西拉斯·米切尔(Silas Weir Mitchell)。(39)E.B.Carmichael, “Claude Bernard, Experimental Physiologists and Teacher”, Alabama Journal of Medical Sciences 9, 1972, pp.349-360.-(40)J.A.Marcum, “Claude Bernard, John Call Dalton, Jr., and the Experimental Method in American Medicine”, Proceedings of the 39th International Congress on the History of Medicine, ed.by A.Musajo-Somma, Bari: University of Bari, 2004, pp.139-146.伯纳德对美国教育影响深远，在授课中使用动物来说明生理学原理，彻底改变了医学教学法。“我们甚至可以说，(美国)的生理学示范教学应归功于伯纳德的影响”(41)A.Flint, Jr., “Claude Bernard and His Physiological Works”, American Journal of the Medical Sciences 151, 1878, p.173.。除了伯纳德外，其他欧洲科学家，包括剑桥的迈克尔·福斯特(Michael Foster)和莱比锡的卡尔·路德维希(Carl Ludwig)，也影响了美国实验医学的发展。(42)W.B.Fye, The Development of American Physiology: Scientific Medicine in the Nineteenth Century, Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1987.-(43)G.L.Geison, Michael Foster and the Cambridge School of Physiology: The Scientific Enterprise in Late Victorian Society, Princeton: Princeton University Press, 1978.

在美国，1889年亦即霍普金斯医学院成立四年后，约翰霍普金斯医院开业，这通常被视为生物医学模型肇始的一个里程碑事件。(44)A.M.Chesney, The Johns Hopkins Hospital and the Johns Hopkins University School of Medicine: A Chronicle，Vol.I: Early Years, 1867-1893, Baltimore: Johns Hopkins, 1943.进入这所医学院需要严格的本科科学教育，霍普金斯医学院的教师向学生传授的是以当代科学知识为基础的医学。霍普金斯设立了一个标准，这一标准成为美国乃至世界医学教育与实践的标杆。(45)K.M.Ludmerer, Learning to Heal: The Development of American Medical Education, New York: Basic Books, 1985.除了霍普金斯医学院外，1901年成立的洛克菲勒医学研究所也对美国医学中的生物医学模型的发展和建立做出了重大贡献。(46)G.W.Corner, A History of the Rockefeller Institute, 1901-1953, New York: Rockefeller Institute Press, 1964.最后，亚伯拉罕·弗莱克斯纳(Abraham Flexner)在1910年提交给卡内基基金会的报告也产生了重要影响，它推动了医学教育的教学法变革，使其跟进科学医学。(47)A.Flexner, Medical Education in the United States and Canada: A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, Boston: Merrymount, 1910.-(48)C.Boelen,“A New Paradigm for Medical Schools a Century after Flexner’s Report”, Bulletin of the World Health Organization 80, 2002, pp.592-593.

如今，生物医学模型是美国以及其他西方发达国家和地区医学知识与实践的主导模型，也正在成为东方和欠发达国家的主流模型。在这种模型中，患者被简化为一个由各个机械世界式的部位组合起来的躯体。医生对患者的情感超然的关切是为了识别患病的身体部位，运用业内认可的医学知识中的最新科技进展，对其进行治疗或更换。医学干预的目的是为了治愈患者，使其免于永久伤病或可能的死亡。

尽管生物医学模型大大促进了美国医学的发展，但其一大潜在问题是医生和患者的疏离。通过将患者还原为一堆身体部位，患者作为一个人的身份在医生的临床凝视中消失了。(49)A.MacIntyre, “Medicine Aimed at the Care of Persons Rather than What…?”, Changing Values in Medicine, eds.by J.Cassell, M.Siegler, Frederick: United Publications of America,1979, pp.83-96.这种消失导致了一场困扰当今美国医学的照护质量危机，业已侵蚀了那种在早期美国医学中习以为常的医患亲密性。例如，如今美国医学实践的大部分基础设施都在迎合医生的工作安排，这种迎合牺牲了病人的生活方式，有时甚至以病人的健康和福祉为代价。重要的是，恩格尔指出，这一危机的根源在于“固守一种疾病的(生物医学)模型已不能满足医学或精神病学所承担的科学任务和社会责任”(50)G.L.Engel, “The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine”, Science 196, 1977, p.129.。换句话说，危机的起因在于，心理与社会维度与患者疾痛经历相关，然而与此同时，医生却无法把患者视作一个生病的人。

为了应对照护质量的危机，在过去的几十年里，一些现代医学从业者提出了对生物医学模型进行人文主义调适，以将患者和医生的人性一面重新纳入医学知识与实践。迈克尔·施华茨(Michael Schwartz)和奥斯本·威金斯(Osborne Wiggins)对人文主义或人道医学做了一个比较宽泛的定义：“医学实践关注的是整全的人，而不仅是患者的疾病。”(51)M.A.Schwartz, O.P.Wiggins, “Scientific and Humanistic Medicine”, The Task of Medicine: Dialogue at Wickenburg, ed.by K.L.White, Menlo Park: Henry J.Kaiser Family Foundation, 1988, p.159.他们并不反对科学医学，而是扩大其范围，把患者的心理和社会维度也包括在内。戴维斯·弗洛伊德(Davis Floyd)和圣约翰(St.John)同意这中对人文主义模型的观点，“人文主义者只是希望使技术医学(生物医学)人性化，也就是说，使其成为关系性的，伙伴关系导向的，在个人层面反应灵敏，并富有同情心”(52)R.Davis-Floyd, G.St.John, From Doctor to Healer: The Transformative Journey, New Brunswick: Rutgers University Press, 1998, p.82.。

生物医学模型的人文主义调适包括常见的对生物医学模型的改革，例如恩格尔的生物-心理-社会模型，到现象学家们为取代生物医学模型而做出的非常规努力。(53)S.K.Toombs, Handbook of Phenomenology and Medicine, Dordrecht: Kluwer, 2001.在人文主义模型中，患者被认为是人(或自我)，或至少是一个由具有活生生情境或社会经济条件的身体和精神组成的有机体。在医生的共情的凝视和照护下，通常借助科学的循证医学或传统医疗手段，但也可能——借助作为最后手段的非传统疗法，具有知情权和自主性的患者接受治疗，甚至被疗愈。

2.2 两组患者出院后发生不良反应情况 对照组患者出院1个月后大便出血1例，牙龈出血1例;3个月后大便出血2例，皮肤黏膜出血2例，下肢血栓栓塞2例;6个月后大便出血2例，牙龈出血2例，胃出血1例;下肢血栓栓塞2例。实验组出院6个月后牙龈出血1例。两组患者出院3、6个月发生不良反应情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

根据生物医学模型，患者是一个由一件件身体部件组成的机器，这些部件损毁时可被修复或被新的部件替换。不仅如此，可以通过科学分析找到病因，疾病是一个客观实体，它通常被视为与机体相关，而很少被视为心理的或精神的。健康的概念是指没有疾病，或身体各部件功能正常。医生们只关注识别造成疾病的物理原因或实体。一旦通过客观的诊断程序确定病因，采取的治疗手段通常是药物治疗或外科手术。医生选择的确切治疗方式也是基于对随机临床试验中获得的数据的统计分析。所以，医生实际上是一个机械师或技师，其任务是确定病人身体的哪一个部件坏了或生病了，并修补或替换它。

生物医学世界观在人文主义模型中得到了改良，后者的形而上学立场通常是二元论的，由两种不可还原的实体，即躯体和心灵组成。其他的人文主义模型基于整体论立场，即人(或自我)是一个整体，不仅包括个体，也包括人所处的环境或生活世界。虽然人文主义模型的支持者欣赏生物医学模型中的还原论形而上学预设以及这一模型为西方医学的技术面向提供的益处，但他们将其看作是医学知识与实践的一个不充分预设。他们一般都赞同某种形式的涌现论，即系统的属性不是由各个部分的属性决定，而是超乎其上。遵循人文主义模型的人在一定程度上接受生物医学模型的物理主义或物质主义本体论承诺，然而，这种承诺在人文模型中是被软化了的，因患者的心理或精神状态——以及对某些人而言，灵性状态也被考虑在内。

持人文主义进路的医生不把患者还原为躯体，他们不只是机械师，他们把患者看作是由身心共同组成的人。重要的是，心灵和身体经常相互影响彼此的行为和状态。因此，患者的心灵和身体是互补的，在进行诊断或选择疗法时必须把两者都考虑在内。因为病人的疾痛可能不仅仅是机体层面的(一种疾病)，还可能包括心理和社会因素(分别是苦痛或疾痛)。因果关系不仅仅是躯体的，还包括那些关于患者作为人的信息。不仅如此，病人不再被视为一个与任何背景或框架相分离的、由各个部件组成的机械，而是被视为一个处于社会经济环境或文化背景中的有机体或人。作为一个有机体或一个人，病人不仅仅是不同身体部位的总和，而且还表现出超越这些部件的属性。因此，对于某些人文主义模型而言，一个重要的本体论承诺是有机体主义。

生物医学模型中的医学实践基于客观的或科学的知识，依赖自然科学、尤其是生物医学科学的技术发展。医学知识的获取和运用反映了这些学科的技术和手段。例如，随机双盲对照试验，亦即确定新药或外科手段疗效的金标准。这种科学实践限定了生物医学模型下何种医学知识与实践是可接受的。这种模型下的医学知识通常基于机械的因果关系。最后，生物医学模型中的认知断言依赖于从实验室实验和临床研究中获得的命题陈述间的逻辑关系。医学知识与实践的发展轨迹是从实验室到临床。在这个模型中，几乎没有给医生或患者的直觉或情感维度留下多少空间，这种模型下的医学知识因而通常是非人化的。

尽管人文主义或人道模型与生物医学模型有一些共同的知识论特征。但前者依赖从业者的情感和直觉。情感和直觉不必然成为医学判断和实践的障碍；如果审慎使用，并受到生物医学模型的认识和经验界限的约束，它们可以使医生获得与患者疾痛相关的更多信息，超乎像实验室检查这样的量化数据之上。这些信息来自于医生对情感和直觉资源的使用，是主观的和人性化的。在这些信息的背后是“他者”的面孔。(54)A.I.Tauber, “From the Self to the Other: Building a Philosophy of Medicine”, Meta Medical Ethics: The Philosophical Foundations of Bioethics, ed.by M.A.Grodin, Dordrecht: Kluwer, 1995, pp.158-195.在这个模型中获得的知识类型取决于信息的因果关系，其中患者的心理社会维度是诊断和治疗疾痛的一个重要因素。不仅如此，在诊断或治疗过程中，患者不只是一个顺从或被动的主体，而是一个积极的主体。病人作为一个知情的认知主体是人文主义医学的一环。

生物医学模型基于客观性价值，强调医学实践中科学的解决问题的方面。疾病的诊断和治疗，对作为机械师或技师的医生来说是一个待解的谜题。疾病的诊断依赖于将患者简化为一组客观数据，医生从这些数据中诊断患者的疾病。从这个诊断中，医生选择了合适的治疗方式，通常很少与病人协商。医生的伦理立场是使病人免于疾病并最终免于死亡。根据生物医学模型，死亡意味着失败，要不惜一切代价来避免。医生对患者的关切超然于情感之外，不论这种情感是医生自身的或是病人的。不仅如此，患者与医生的关系是被动的。医生是拥有知识和权力来拯救病人的权威人物，因此医生与病人的关系是一种支配关系，是家长制的。

与那种情感超然、以理性态度关注患者的患病身体部位的医生不同，人文主义模型下的医生在理性和情感上都关心患者作为人的健康。这类医疗实践的底层逻辑是共情，它塑造了医生的立场。通过这种立场，医生可以洞见患者疾痛的种种特征，包括丧失整体性、确定性、控制、行动自由和熟悉的世界。(55)S.K.Toombs, The Meaning of Illness: A Phenomenological Account of the Different Perspectives of Physician and Patient, Dordrecht: Kluwer, 1993.医生不再是治疗病人的最高权威和权力的中心，而是以一个参与者的身份与患者和其他医疗服务提供者一道，共同参与治疗。换句话说，患者是一个自主的人，在做出如何进行治疗的选择上，应尊重患者的意愿。不仅如此，医生认识到病人的心/身往往能自愈，而医生和患者的角色往往是协助这一过程，而不是阻碍它。医患之间相互尊重，尊重彼此在治疗过程中的作用和贡献。最后，根据这个模型，死亡不必然意味着失败，而是患者生命中的另一个或可能是最后的阶段。

我认为，现代医学必须经历一场革命，不是从逻各斯(logos)或精神气质(ethos)方面，而在于同情(pathos)。具体来说，同情可以将技术和信息的逻各斯转变为一种智慧，一种能够为病人和医生都找到一条最佳和适当的存在与行动方式的智慧。同情也可以将生物医学模型下那种医生情感超然的关切的精神气质、或人文主义模型下那种医生共情的照护的精神气质，转化为一种既温柔又奔放的富有同情心的爱。这种爱不是自作多情的多愁善感，而是一种切近疾痛之苦的强烈激情。只有一种既富有智慧，又充满爱意的立场才能带领美国医学走出照护质量危机。

四、总 结

这里所说的医学哲学是基于对医学知识与实践的生物医学模型和人文主义模型的形而上学、知识论和伦理学边界的分析，旨在应对当代医学的照护质量危机。这场危机要求我们对这些进行仔细的哲学分析，以提供一个系统的框架，用以评估对生物医学模型的种种人文主义或人道改良。若要在医学知识与实践的各种可选方式、尤其是在如何界定医学的本质的问题上做出理智抉择，这样的评估必不可少。照护质量的危机，实际上是一场关于医学的本质的危机。医学是否应该被视为一种严格意义上的科学？医学的艺术在医疗实践中扮演、或应该扮演什么角色？处理这些问题和其他类似问题、以及照护质量危机的一个重要途径，是借助哲学、以及历史学、社会学、人类学和其他社会科学的力量。

我们无法预知现代医学的未来方向，更无法规定它应该向什么方向发展，但显然，除非它的主要任务、即健康照护(healthcare)发生大的改变，它的初衷、亦即对人类境况的深刻关切不会改变。关于医学知识与实践，存在着不止一种模型，这些模型彼此竞争并不断演变，通过对这些模型的哲学边界的研究，我们可以看到，对于现代医学面临的危机，没有简单的解决方案。我们已经确定无疑地看到，一个范式转移正在医学领域中进行，这种范式转移对于21世纪医学来说不可或缺。