基于数字化的浙江省苍南县“三位一体”医保基金监管对策研究

●李 航

从《2020 年全国医疗保障事业发展统计公报》的相关统计数据来看，全国基本医疗保险参保率稳定在95%左右，苍南县的基本医疗保险参保率则高达99%以上，虽然城乡居民医保基金收入不断增长，但医保支出同样大幅提升，导致医保基金结余率逐年下降。而且在医保基金的运行中，也不断出现医保欺诈等风险，这使得医保基金监管工作刻不容缓，结合地方实际采取科学合理的医保基金监管方式，提升监管质量与效率，探索创新监管模式十分迫切。同时在数字化时代，大数据、“互联网+”等技术的出现，也为医保基金监管模式创新提供了支持。

一、医保基金监管概述

（一）医保基金监管理论

“三位一体”监管是指以数字信息系统为基础，通过付费方式改革、智能审核、事后稽核方法，对医保基金实现全过程监管。“三位一体”监管模式的提出，一方面考虑到医保基金运行相关三方的信息不对称问题，另一方面也充分考虑医保基金运行中的“利益驱使”因素。实际上，在医保基金稳定运行过程中，两定机构、医保经办机构、参保人员三者获得的信息是不对称的，这导致医保市场失灵，从而加大了医保基金监管的难度。此外在利益的驱使下，医保各方均在追求效益最大化，医、保、患之间进行监管博弈，在贪婪、机会、需要、暴露因素的共同作用下，容易滋生舞弊，进而对医保基金监管带来挑战。基于以上分析，本文创新性地提出“三位一体”监管模式，市场失灵理论、利益相关者理论、舞弊理论、博弈论等是主要理论基础。

（二）医保基金监管框架

监管主体：政府医保部门，面对市场失灵与信息不对称，发挥调节作用，获取博弈中的有利位置。

监管对象：参保人员、医务人员、两定机构。

监管方式：预付制管理、数字信息化监管、第三方监管、多部门协同监管。预付制管理中应积极探索混合型支付制度，包括DIP 付费、DRGs 付费等，积极推进医保基金总额付费管理模式；数字信息化监管中建立医保信息系统，实现动态全过程监管；在第三方监管中试行“医保基金社会监督员”制度，在多部门协同监管中打造“医保定点医疗机构信用体系”样本。

监管内容：监管对象在医保基金运行过程中出现的违法、违规、违理等行为，比如医保欺诈、定价超物价限价、超量配药、无指征住院等行为。

二、苍南县医保基金监管现状分析

（一）医保基金监管发展进程及主要工作方法

随着互联网技术在医疗基金监管领域的不断渗透，苍南县自2001 年起不断完善互联网结算系统和智慧医疗系统，逐步实现对医疗服务、处方流向的监管。《关于建立基本医疗保险地点医疗机构医师库的通知（浙医保[2012]5 号）》发布后，苍南县在医保管理部门的牵头下，建立了定点医疗机构执业医师信息库，对医疗服务从业人员加强了协议监管、基础信息监管和医师执业地点监管。2020 年依托《国家医保信息业务编码标准数据库》，统一医保医师、医保护士、医保药店、医保定点机构代码，强化了医保监管。

苍南县医保基金付费方式经过了按项目付费、按床日付费、按病种付费等付费方式改革，于2019 年开始实行总额预算为核心的付费方式，2021 年开始门诊按人头付费的付费方式，并在“医共体”建设的基础上，进一步优化支付方式改革，初步形成以总额预算为核心，多种付费方式相结合的复合型医保费用结算管理办法。医保基金审核方式也经历了人工审核向智能审核的过渡，引入计算机辅助、大数据辅助审核的“阳光医保”智能审核监管，进一步提升了医保基金监管的数字化水平。2020 年，由苍南县医保局牵头成立了苍南县医保基金稽核服务中心，发布了《苍南县医疗保障局关于聘请医保基金社会监督员的通知》，这标志着稽查手段与第三方监管改革的不断推进，进一步强化了监督力量和水平。

（二）“三位一体”的监管模式

一是苍南县医保局不断加强数字化、“互联网+”平台建设，通过医保系统建设加强信息共享水平，减少信息不对称带来的市场失灵问题，并不断加强医师库、“阳光医保”等数字化平台的建设力度；二是深入解读国家相关医保改革政策，落实医改精神，加快支付方式改革步伐，进一步完善了总额预算模式，完善监管机制；三是在“医共体”建设的基础上，强化了两定审核的重要地位，以总额预算为导向，完善项目付费审核方式，落实审核机制与基金监管，加强对新增两定单位的管理，建立两定单位审核工作会议制度，促进两定单位规范管理；四是注重全过程管理，完善了稽核工作制度，将稽核工作贯穿事前、事中、事后。由此，苍南县医保基金监管建立了以数字化为基础，付费方式改革、智能审核、事后稽核的“三位一体”监管模式。

（三）存在的问题分析

近几年来，苍南县不断加快医保基金监管改革，并取得一定成效，但在实际调查研究中发现，依然存在以下几个方面的问题：

一是苍南县虽然启动了定点医疗机构信用体系建设工程，但尚处于试点阶段，还未取得复制、推广的成果，其医保诚信尚待加强。从目前来看，虽然不断加强两定医疗单位的监管，但依然存在“宽进严管”的一些问题，对医保定点的要求不算高，这也使得一些两定单位在利益驱使下出现博弈失衡，进而医保欺诈问题时有发生。

二是医保基金监管力量薄弱，面对日益增长的参保人员数量与定点医药机构数量，受限于编制限制，稽查人员数量不足，专业化水平有待提升，监管制度不完善，无法保证稽查人员的监督执法工作开展。

三是复合型支付方式改革需进一步深化和完善，目前苍南县医保局关于支付方式改革的重点方向是总额付费管理，且仅在“医共体”内试点实施。实践中发现，总额预付方式虽然有许多优点，但也有一些弊端，比如宏观调控与微观处理功能的改变、基本药物制度的推进、两定单位服务结构变化、人口年龄结构变化与病种结构变化等因素，都会对总额预付制度带来挑战和影响，这就需要进一步加强大数据技术应用，利用大数据分析解决一些特殊问题。

四是数字化建设水平还需进一步提升，“互联网+”、大数据技术的应用程度不高，全信息监管能力尚待加强。在大数据应用方面，数据存在质量与安全问题，安全措施面临挑战；在宏观体系内，数据共享难，很多两定单位并不愿意数据共享，而且不同两定单位的数据标准化程度低，汇交数据质量差，这也导致数据利用效率不高。

三、“三位一体”的医保基金监管对策

（一）明确监管目标，坚持收支平衡原则

医保部门要深入解读国家最新的相关政策文件，准确领悟指导精神，明确城乡居民医疗保险基金监管的目标要求，制定医保基金监管目标体系和工作原则。医保基金是老百姓的“救命钱”，在保障居民生命健康安全中发挥极为重要的作用，因此应将保障医疗服务水平作为首要目标，同时还要坚持控制费用与保障医疗水平平衡的原则。在监管工作中，要结合“医共体”与医保局签署协议的具体情况，制定医疗服务保障考评体系，加强对两定单位的考核评估力度，建立医疗服务与费用相关的关联明细，防止因控费而降低医疗服务质量。

结合苍南县医保基金运行实际情况，要进一步完善医保基金收支平衡管理。当前环境来看，参保扩面、提高缴费比例等传统措施效果已不明显，因此加强医保基金监管、节省医保基金支出，是保证医保基金收支平衡的有效思路和方向。此外，医保部门要通过合作博弈方式，寻找收支的最佳均衡点，一方面允许两定机构适度发展，另一方面也应避免过度服务和诱导医疗等问题，鼓励主动控费，并制定完善的管理制度，奖罚并重。

（二）提升监管能力，营造监管氛围

考虑到目前苍南县医保基金监管工作的实际，以及对医疗保险相关者的宽松发展环境，在后续的监管工作中，要总结国家医保政策和指导思想，通过宣传教育的方式，提升社会公众对医保基金监管重要性的认知，营造良好的社会氛围，共同关心医保基金安全。在实践工作中，不仅要通过传统媒体进行宣传教育，还可充分发挥“互联网+”技术优势，建设医保公众号、医保平台、医保新媒体等社交平台，宣传医保基金监管知识，并加大沟通交流力度，引发社会的广泛讨论，从而达到警示效果和宣传效果。

根据医保基金监管的实际需求，从增加人员配备、提高监管人员专业素养、赋予行政执法权、提升信息收集与处理能力等几个方面加大工作力度，提升监管能力。在试点的基础上，积极响应国家《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》的指导思想，进一步强化“医保定点医疗机构信用体系”建设项目，通过“采信、评信、用信”的基本评价方法，推进行业自律，实现看病就医守信激励和失信惩戒。此外，要深入开展“聘请医保基金社会监督员”的项目，并总结经验，形成具有推广价值的成果，进而加强第三方监管能力。要强化多部门联动，与卫生、市场监督、公安、物价等部门紧密合作，建立固定的联动工作小组，提升监管质量。

（三）强化参与人员管理，完善复合型支付方式

医保基金监管工作实践总结发现，医保欺诈等问题所涉及的对象，主要是参保人员与医疗服务人员或机构，因此在医保基金监管中要强化医保医师、医保机构和参保人员的管理。对于参保人员，制定定期检查制度，推广使用统一的“医保卡”，适当限制参保人员的就医流动性，加大医保欺诈行为的惩治力度，推广信用评分制度，并设置对应的奖惩措施。对于医师与机构，在“医保定点医疗机构信用体系”的基础上，建立医师与机构的诚信档案，制定清晰的积分累计考核制度，以及准入与推出机制，加强互联网平台管理。

进一步加强总额预付费制度改革，在总额预付制度基础上，完善项目付费、病种付费、人头付费的灵活运用方式，完善复合型支付。在医保局与“医共体”签订的总额付费管理协议基础上，坚持“总额包干、结余留用、超支分担”的原则，制定总额预算指标，对医疗服务与医疗费用实施精确化管理。此外，医保局还应进一步加强医药集中采购工作力度，降低成本，进而减少开支，达到总额控制的目标。

（四）强化大数据应用，拓宽监管路径

深入解读《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》的指导思想，医保部门应重视医疗大数据，加强对大数据的应用，以及对大数据技术的应用。在全县范围内依托“医共体”建设，搭建统一的医疗数据共享平台，强化机构间的数据共享，利用大数据准确识别违法、违规、违理的医保欺诈行为。要进一步完善并深化大数据相关功能，包括转化应用、分析服务、在线工具、医疗服务案例查阅等，完善分析功能，为加强医保基金监管能力提供数据支持。还需建设数据安全管理体系，保证数据安全与一致性，构建全局管理体系，确保大数据的规范化管理。此外在数字化时代，医保基金监管工作也应体现数字化意识和互联网思维，建设医保大数据分析和应用人才队伍，应用大数据技术拓宽监管路径。

综上，医保基金监管是保障城乡基本医疗保险制度持续稳定运行的关键，需加大医保基金监管工作的力度，完善监管工作体制，积极探索与当地实际相适应的“三位一体”监管模式，加大互联网、大数据等现代技术的应用，构建系统平台，并通过医保支付改革、智能审核、事后稽核等手段，实现医保基金全过程监管。