圆钝针粗细对梨状肌综合征治疗疗效的影响*

伏云鹤，周建斌，李开平，张莹莹

1 南京中医药大学附属南京市中西医结合医院 江苏南京 210000

2 南京中医药大学第二临床医学院 江苏南京 210000

3 南京市溧水区洪蓝镇卫生院 江苏南京 210000

梨状肌综合征（PS）是造成腰腿痛的常见原因之一。该病是梨状肌损伤后增生、肥厚，刺激或卡压其下方穿行的坐骨神经，造成坐骨神经分布区疼痛等临床症状[1]。张天民创建人体弓弦力学理论，考虑本病是因为人体弓弦力学系统的弦受力异常，导致慢性软组织损伤，引起骨神经分布区疼痛等临床症状[2]。本课题组在开展南京市医学重点科技发展项目时[3]，观察到不同粗细圆钝针治疗梨状肌综合征疗效有差异。为进一步观察不同粗细圆钝针对治疗梨状肌综合征疗效的影响，本课题组研究如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准

1.1.1 中医诊断标准 参考国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中有关梨状肌综合征的诊断标准[4]：曾经有外伤或受风寒湿邪病史；好发于中老年人；单侧或双侧臀部疼痛，可伴下肢放射痛或麻木，严重时呈持续性、刀割样剧痛，部分患者行走困难；臀部梨状肌处可触及条索状隆起物，压痛明显，直腿抬高试验阳性，梨状肌紧张试验阳性。

1.1.2 西医诊断标准 参考2018年人民卫生出版社出版由陈孝平等编写的《外科学》中有关梨状肌综合征的诊断标准[5]：①症状：主要表现为坐骨神经痛，疼痛由臀部沿大腿后侧向小腿、足部放射；②体格检查：触诊时常可在臀部梨状肌处触及条索状物或块状物；部分行走困难者可出现小腿肌肉萎缩及皮肤感觉异常；4字试验时再予外力拮抗可加剧或导致坐骨神经痛，臀部压痛处Tinel可呈阳性。

1.2 纳入标准 ①南京市中西医结合医院的医学伦理委员会已经批准本项目，所有病人签署《临床研究病人知情同意书》。②符合上述中医诊断标准和西医诊断标准，确诊为梨状肌综合征的患者。③年龄20～75岁。④同意接受治疗，签署知情同意书，能按计划坚持完成治疗者。⑤治疗前1个月和治疗期间未做其他与本病相关的任何治疗。

1.2.2 排除标准 ①意识不清、依从性差、不能配合治疗者； ②全身或治疗局部有感染或有出血倾向者；③ 全身状况差，合并其他系统严重疾病，如肝肾功能不全、心脑血管疾病、结核、骨质疏松、精神病等； ④其他原因引起相似症状者，如腰椎间盘突出、腰椎管狭窄症、腰椎压缩性骨折、腰椎滑脱、脊柱小关节错位等。

1.2.3 中止、剔除标准 ①治疗中途要求退出者。②依从性差，不能配合治疗或自行使用其他治疗方法及药物者。③治疗导致不良反应或疗程中出现其他疾病而无法继续试验者。④随访调查期间失去随访者。

2 分组方法

本研究所有患者均来自于南京市中西医结合医院疼痛科门诊，就诊时间为2019年10月-2021年10月。使用双盲对照研究方法，采用SPSS22.0随机数分组法，将120名患者随机分成粗针组和细针组各60例，对患者和随访者保密患者分组信息。粗针组采用1.2mm×85mm圆钝针治疗，细针组采用0.6mm×85mm圆钝针治疗。

3 治疗方法

3.1 针具 采用镇江高冠医疗器械有限公司生产的圆钝针（1.2mm×85mm，0.6mm×85mm）。

3.2 针刺部位 参照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针刀医学》[6]，坐骨神经体表投影和梨状肌下缘体表投影相交处压痛点。

3.3 操作步骤 粗针组采用高冠牌 1.2 mm×85 mm规格的圆钝针，细针组采用高冠牌 0.6 mm×85 mm 规格的圆钝针。患者俯卧位。充分暴露患侧腰臀部。两组均采用相同手法。操作方法：常规消毒，铺无菌洞巾，0.5%利多卡因2mL局部麻醉，注入麻药时，必须先回抽注射器确认无回血。用18G注射针头于治疗点破开皮肤。左手拇指压紧治疗点，右手持圆钝针，圆钝针垂直于皮肤，刺入皮肤，穿过皮下筋膜、臀大肌，达到梨状肌，垂直捅刺，再上下各做一捅刺。当圆钝针针头到达坐骨神经被梨状肌筋膜卡压的部位时，患者可能诉下肢触电感。然后退针2cm，圆钝针再向坐骨神经两侧各倾斜15°做一捅刺，两侧分别向上、下各做一捅刺。出针后用手掌按压治疗部位5分钟，最后贴无菌敷料覆盖伤口。

3.3 疗程 2组均每周治疗1次，共治疗2次。

4 观察指标

4.1 疼痛视觉模拟评分（visual snalougue scale，VAS）疼痛视觉模拟评分是临床上最常使用的疼痛程度的定量方法[7]。以患者疼痛的主观感受为度，共有0～10分，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为极度疼痛，疼痛强度与评分成正比。请患者在疼痛评分尺上标出能代表其疼痛程度的数字。

4.2 JOA下腰痛改良评分（Japanese Orthopaedic Association score） 由日本骨科学会创建，可综合评价下腰痛程度和改善状况[8]。评价内容主要涵盖治疗前后患者主观症状、临床体征、日常活动受限程度。该量表总评分最高29分，最低0分。＜10为差，10～15为中度，16～24为良好，25～29为优。分数越低表示下腰部功能障碍越明显。

4.3 中医疗效评定 以国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》作为参考标准，对两组患者治疗后的疗效进行评估[4]。治愈：梨状肌和下肢功能恢复正常，疼痛消除，且没有反复发作；好转：梨状肌及下肢疼痛症状明显减轻，长时间行走出现疼痛；无效：梨状肌和下肢疼痛症状没有明显减轻。总有效率=（临床治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

5 统计方法

该研究运用医学的统计软件 SPSS22.0完成数据的分析处理。其中的计量资料以均数±标准差（）来表示，比较运用t检验；其中的计数资料用率或者构成比来表示，比较运用χ2检验。所有结果均以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 2组患者基线资料比较

见表1。两组患者在性别、年龄、病程方面比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组患者基线资料比较

2 2组患者中医疗效比较

见表2。两组治疗后相比较，细针组总有效率86.7%，粗针组为96.7%，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05，χ2=3.927），粗针组高于细针组。

表2 2组患者治疗后中医疗效比较

3 2组患者 VAS 评分比较

见表3。两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；细针组治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；粗针组治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者治疗前后VAS评分比较

2 2组患者 JOA 评分比较

见表4。两组治疗前JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；细针组治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；粗针组治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组患者治疗前后JOA评分比较

讨 论

梨状肌位于臀区中部，臀肌中层，与臀中肌处于同一平面。梨状肌起于骶骨前面，以三个肌齿附着于骶前孔之间及其延伸的骨面。梨状肌也起于髂骨臀面靠近髂后下棘以及附近的骶髂关节囊。有时梨状肌还起于骶结节韧带的盆面。梨状肌从坐骨大孔穿出骨盆，大致填满坐骨大孔，并成为梨状肌上、下方血管和神经穿出坐骨大孔的重要解剖结构。梨状肌以圆腱止于股骨大转子上缘内侧边。梨状肌肌腱位于闭孔内肌和孖肌总腱后上方，并经常与其融合。梨状肌也可以和臀中肌融合[9]。梨状肌由骶丛神经支配，属于下肢外旋肌之一，髋关节伸直位时可外展大腿，髋关节屈曲位时可外旋大腿[10]。

坐骨神经是全身最粗大的神经，起于腰骶神经丛，经坐骨大孔穿至臀部，位于臀大肌和梨状肌前面，上孖肌、闭孔内肌、下孖肌和股方肌的后方，向下至大腿，支配大腿后侧及膝关节以下的运动和感觉。坐骨神经在臀部与梨状肌关系密切，二者间关系常有变异，可分为9种分型。其中包括Ⅰ型（坐骨神经总干穿梨状肌下孔至臀部，常见型，占61.19%）和Ⅱ型（胫神经穿梨状肌下孔，腓总神经穿梨状肌肌腹，是常见变异型，占32.89%）及其他变异型[6]。

梨状肌综合征的病因是臀部生物力学平衡失调[11]。臀部外伤或劳损，致梨状肌出血、粘连、瘢痕和挛缩，压迫或刺激其周围的坐骨神经；注射药物导致梨状肌变性，纤维挛缩，压迫或刺激其周围的坐骨神经；髋臼后上部骨折移位，骨痂过大均，压迫或刺激其周围的坐骨神经；部分患者由于坐骨神经出骨盆行径变异，穿行于梨状肌内，髋关节外旋时肌强力收缩，压迫或刺激其周围的坐骨神经。以上因素长期以往，均可形成坐骨神经慢性损伤，导致坐骨神经痛和功能障碍等症。

梨状肌综合征的主要症状是疼痛。以臀部为主，可向下肢放射，严重时行走困难或走一段路后疼痛剧烈，需休息片刻才能再走。疼痛位置可较深，主要向同侧下肢后侧或后外侧放射，有时伴小腿外侧麻木和会阴部不适[12]。疼痛严重时可呈刀割样或烧灼样。双腿屈曲困难，双膝跪卧，夜间难以入睡。大小便、咳嗽、打喷嚏等增加腹压动作可加重患侧下肢窜痛感。梨状肌综合征的体征主要包括梨状肌压痛、触诊可触及条索状物、Fair试验（髋关节屈曲内收内旋试验）阳性、梨状肌紧张试验阳性等[13]。

由于该病的临床表现与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄综合征等相类似，如果对该病的发病机理认识不清，常常容易相混淆而导致误诊[14]。而此类病人行腰椎CT、MRI等检查时往往会发现有明确的腰椎间盘突出、腰椎管狭窄综合征等影像学表现，因而被误诊为腰椎间盘突出、腰椎管狭窄综合征等其他疾病。临床中发现有部分病人在腰椎影像检查后被诊断为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄，并按腰椎间盘突出症等诊断行手术治疗后，症状仍未见明显改善，结果按梨状肌综合征诊断并予以相应治疗后得到治愈。故医生在诊治时应当从临床症状、体格检查等方面予以鉴别，以避免误诊误治。

梨状肌综合征属于中医学“痹证”、“筋出槽”、“筋伤”范畴，主要病因是筋的功能失常。多由外感寒湿之邪、跌仆损伤、劳逸不当、体位失宜或虚劳久病，引起腰臀部经络不通或失养，从而导致疼痛[15]。从经络上看，本病和足太阳膀胱经、足少阳胆经关系尤为密切[16]。现代医学研究证实本病是腰腿痛的常见病因，属于周围神经卡压综合征[17]。圆钝针疗法是对传统针灸疗法的继承和创新，不仅可以发挥针刺的镇痛效应，也可以有效地钝性分离松解软组织损伤造成局部的粘连、瘢痕与挛缩，从而消除梨状肌筋膜对坐骨神经与其分支所造成的卡压，有效减轻疼痛症状，纠正失衡的力学结构，促进机体的自我修复机制，同时圆钝针也可防止锐性分离对治疗部位的神经、血管造成损伤，更具安全性[3]。综上所述，圆钝针对于治疗梨状肌综合征具备一定优势。

本研究选取的针刺部位为坐骨神经体表投影和梨状肌下缘体表投影相交处压痛点，一般取患侧大转子尖内侧和髂后上棘外侧的最短连线的垂直平分线，与大转子尖至骶裂孔连线的交点附近的压痛点。圆钝针松解点可直达病所，疏散凝滞之气血，松解粘连及条索状硬物，解除其对坐骨神经的卡压，从而疏通经络，达到“通则不痛”的目的。笔者已发表过文章报道针刀加圆钝针治疗梨状肌综合征可取得较好疗效，总有效率为91.4%[3]。在此基础上，本次研究旨在探讨圆钝针粗细对于治疗梨状肌综合征的影响。目前关于不同粗细圆钝针对于治疗各类疼痛性疾病的疗效或机制研究仍较为空白，在中国知网上以“圆钝针”和“粗细”或“圆钝针”和“直径”或“圆钝针”和“规格”作为篇名未搜索到相关文章。但有关毫针粗细对于疗效的研究已有较多文章发表。研究表明不同型号的毫针其刺激量也不同，毫针的长度、毫针的直径都与针刺的刺激量有直接的关系，治疗疾病时应当依据疾病的性质和疾病所处的阶段，选择与治疗目的相契合的针具[18]。亦有研究表明，不同规格毫针针刺均能改变腧穴局部组织形态、增强细胞活性和调节胶原纤维蛋白表达变化，但型号不一样，产生的刺激量也不一样，穴区组织细胞和胶原纤维变化的量－效差异具有复杂关系[19]。杨兆民教授经过多年的临床研究发现，针身较粗的毫针所需指力较重，刺激面较大，在针刺过程中给予较大的机械刺激，刺激量也较大； 针身较细的毫针所需指力较轻，刺激面较小，刺激量也较小[20]。圆钝针通过对损伤软组织的钝性分离作用、牵拉作用和机械刺激作用，达到分离粘连、延长挛缩、减张减压、针刺镇痛的治疗效应[3]。

综上，笔者认为，从理论上说，较粗的圆钝针应当具备更强的治疗效应，尤其是对于梨状肌综合征这类神经卡压疾病，粗圆钝针的治疗效果应当优于细圆钝针。这一推断经过本次临床观察也得到了验证。虽然本次研究观察到圆钝针粗细对治疗梨状肌综合征疗效的影响，但是由于只观察了针身直径1.2 mm 和0.6 mm 毫针治疗梨状肌综合征的疗效差异，所以结论仍有一定的局限性，圆钝针粗细与疗效的关系有待更细致的研究。