加味黄连温胆汤对慢性冠脉综合征血脂与炎症因子的影响

徐海娟，邵正斌，陈虹，付玉轩，周健

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽省中医院 安徽合肥 230031

目前，按照发病特点与治疗原则，冠心病（coronary heart disease，CHD）分 为 慢 性 冠 脉 病（chronic coronary artery disease，CAD）与急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）两大类，2019年ESC发布《2019 ESC慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》[2]，则首次提出了慢性冠脉综合征（Choronic Coronary Syndrome，CCS）概念。CCS病理特征是因脂质代谢异常导致冠脉内粥样硬化斑块积聚，继而血管内皮功能紊乱、免疫细胞浸润，出现动脉导管狭窄或闭塞，是动脉内膜对损伤和刺激的免疫-炎性反应[3]，因此血脂异常与炎症因子在其中发挥了重要作用。炎症因子可使冠状动脉血管趋于不稳定状态、动脉斑块脂质核变大，表面由胶原纤维、蛋白聚糖等组成的纤维帽易破裂，粥样物溢入血流。血脂异常则是CCS的明确危险因素，研究显示，在预防与治疗CCS上调节血脂代谢发挥重要作用[4-5]。西医治疗CCS常使用扩冠、抗凝、调脂稳斑、血管重塑等措施，但远期预后并不理想[6]，中医药治疗CCS与血脂异常的独特优势也不断显现[7-8]。黄连温胆汤由温胆汤裁化而成，其名“温胆”而有“清胆”之功，是胸痹中“痰涎”“郁热”等变生诸症的效方[9]。有活血化淤，理气化痰之效，此次探究加味黄连温胆汤对慢性冠脉综合征患者血脂与炎症因子的影响，内容为下。

资料与方法

1 一般资料

纳入62例2020年1月—2021年1月安徽省中医院心血管内科CCS合并血脂异常患者，按照随机原则，分为对照组与实验组，各31例。对照组男22例，女9例，年龄40～71岁，平均年龄54.87±8.65岁。实验组男24人，女7人，年龄40～70岁，平均年龄53.61±8.61岁。两组病人临床资料之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准 符合《2019 ESC慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》[2]中CCS诊断标准；符合《中国成人血脂异常防治指南》[10]中血脂异常诊断标准。

2.2 中医诊断标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[11]与《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》[12]中痰浊闭阻型诊断制定，主症为胸闷如窒而痛，次症为体胖乏力，身体困重，大便黏腻，舌胖有齿痕，苔白滑，脉濡滑。

3 纳入标准

西医符合CCS及血脂异常诊断标准，中医符合胸痹痰浊闭阻证诊断标准；未接受系统性抗动脉粥样硬化及调节血脂治疗；年龄40～75岁，性别不限，依从性好，签定知情同意书。

4 排除标准

诊断为急性冠脉综合征患者；近期使用溶栓、抗凝药物治疗者；已行PCI手术者；严重肝肾功能损害、其他系统严重疾病、靶器官损伤、近期有严重感染者；精神、行为异常者。

5 治疗方法

5.1 对照组 口服西药，予单硝酸异山梨酯（乐普药业股份有限公司，国药准字 H20066203）20mg，2次/d；阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021）100mg，1次 /d；阿托伐他汀钙片（福建东瑞制药有限公司，国药准字H20193043），10mg，每晚1次，4周为1个疗程。

5.2 实验组 在对照组口服西药的前提下加服加味黄连温胆汤（黄连6g，法半夏9g，瓜蒌12g，竹茹10g，白术 10g，茯苓 15g，枳实 6g，红花 15g，川芎 10g，当归尾6g，炙甘草6g）由安徽省中医院制剂室煎制，每副煎煮后约300mL，每天两次各150mL温服，4周为1个疗程。两组患者均备用硝酸甘油（北京益民药业有限公司，国药准字H11021022），心绞痛发作时舌下含服0.5mg。

6 观察指标

6.1 临床疗效 根据《中药新药临床研究指导原则》[11]制定，显效：症状明显改善，证候积分下降≧70%；有效：症状好转，证候积分下降≧30%；无效：症状无改变甚至恶化，证候积分下降＜30%。

6.2 中医证候积分 根据《中药新药临床研究指导原则》[11]制定，主症为胸闷如窒而痛，次症为乏力倦怠，大便黏腻，舌胖有齿痕，苔白滑，脉濡滑；分别于治疗前后根据胸闷、胸痛、乏力等症状轻重对患者进行评分（0、2、4、6）。

6.3 血脂指标，炎症因子 采集治疗前治疗后患者空腹血液样本，测定TC、TG、HDL-C、LDL-C水平；采取酶联免疫吸附法，测定IL-6、hs-CRP水平。

7 统计学方法

采取SPSS 25.0软件分析统计数据；对符合正态分布的数据采用配对t检验及独立样本t检验；对不符合正态分布的资料采用非参数秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 2组临床疗效比较

见表1。实验组总有效率高于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效对比

2 2组中医证候积分对比

见表2，2组治疗后积分均下降（P＜0.05），实验组治疗后胸痛、胸闷、乏力倦怠积分低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组中医证候积分对比

3 2组血脂指标对比

见表3，2组治疗后血脂水平均下降（P＜0.05）；治疗后实验组TC、TG、LDL-C低于对照组，HDL-C高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组血脂指标对比

4 2组炎症因子水平对比

见表4，2组治疗后炎症因子水平较治疗前均下降（P＜0.05），治疗后实验组炎症因子水平低于治疗后对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组炎症因子水平对比

讨 论

CCS属中医“胸痹”范畴，病因可分为虚实，虚者为气血阴阳不足，实者多因心阳不足，六淫寒邪乘心，心脉拘急收引、或七情内伤致肝气不舒，失于调畅气机，血行受阻，气滞血瘀、或饮食不节，脾胃受损，运化失常，变生痰湿闭阻心气，或痰湿郁而化热，上扰心神而发病。其中痰浊闭阻证是胸痹最常见的证型之一，我国古代医家也早有论述，《素问·痹论》：“心痹痛者，亦有顽痰死血”表示胸痹之病由顽痰引起；名医朱丹溪亦提出：“痰夹瘀血，遂成窠囊”表明痰浊在胸痹发病过程中的重要地位；《金匮发微》：“寒缚于表，而肺气内停，清阳之位固已为阴霾所据，日久遂变痰涎，痰积于上，故胸中痞气，留积不散。”进一步提出心胸气机瘀滞因痰浊中阻，清气不升，发为胸痹。且痰浊与血脂关系密切，现代医学就常将中医“痰浊”理念归纳为血脂异常（TG、TC、LDL上升）[13]。CCS发病过程中血脂异常与炎症因子发挥了重要作用[14]：当脂质代谢异常时，动脉内皮下堆积的脂质颗粒与内膜蛋白多糖结合、蓄积，形成氧化型低密度脂蛋白，继而单核细胞黏附、分化，泡沫细胞在吞噬作用下衍生并融合成脂池、纤维斑块，纤维斑块深层细胞的坏死最后发展为动脉粥样硬化斑块，使冠状动脉管壁变硬、管腔狭窄、弹性减弱；炎症因子中以hs-CRP、IL-6为例，冠状动脉受损时，作为急性时相反应蛋白的CRP出现升高，其水平反应了冠状动脉受损程度，此外在心血管疾病中CRP水平常与缺血时间相关，临床检验常将CRP纳入CHD的辅助检查之一；而白介素除促炎作用外还可促进血管外展重塑与动脉粥样硬化斑块生长，且通过白介素可预见动脉粥样硬化斑块的发展阶段。综上，可见CCS病理变化过程与中医学理念中“痰浊”之邪存在关联，本次实验以活血化淤，理气化痰为治则，采用加味黄连温胆汤治疗痰浊闭阻型CCS患者，温胆汤原配伍为辛温之半夏、枳实、陈皮、姜，甘寒之竹茹、甘淡之茯苓、甘平之甘草、甘温之大枣，功在祛化寒痰，和胃利胆，治疗胆寒症故名温胆。黄连温胆汤在其组方上去甘温之大枣，增添苦寒之黄连而成，保留了温胆汤化痰之效，又增其清化之功。本次实验使用加味黄连温胆汤，组方为黄连、法半夏、瓜蒌、竹茹、白术、茯苓、枳实、红花、川芎、当归尾、炙甘草。方中黄连、半夏苦寒与辛燥并行，温凉兼进，辛开苦降以运转枢机，疏利三焦之气，燥湿化痰，散结消痞；伍以专涤垢腻痰涎之瓜蒌则润燥相宜，宽胸涤痰；竹茹和胃化痰，取胃不和则湿聚成痰之意；白术、茯苓健脾渗湿，去化痰之源；枳实破气消痞宽胸，气行以消痰；红花、川芎活血通经，理气散瘀止痛，气血同治；当归尾补血调血，寓补于泻；炙甘草甘润缓急，缓半夏毒性，且补气生血，使气旺血行。全方共奏宽胸祛痰，活血理气之效，化痰浊之邪，行瘀滞气血，标本同治。现代研究显示黄连温胆汤可抑制磷脂酰肌醇3-激酶等信号通路，使巨噬细胞发生自噬，进而减轻炎症反应，并有调脂和抗动脉粥样硬化作用[15-17]。临床上不乏采用黄连温胆汤治疗CHD，如牛振超[18]采用黄连温胆汤治疗60例痰热扰心型冠心病室性早搏患者，患者的早搏次数、临床症状、血脂水平均有明显改善。范晨[19]等用黄连温胆汤与常规西药分别治疗100例冠心病患者，黄连温胆汤能减少心绞痛发作次数、缩短发作持续时间、改善心功能。

本次实验结果表明，与常规口服西药对比，实验组 TC、TG、LDL-C 、hs-CRP、IL-6水平均降低，HDL-C 升高，显示加味黄连温胆汤有调脂、抗炎作用：其中黄连所含小檗碱有正性肌力、 增加冠脉血流抗心肌缺血、增强白细胞吞噬功能与降低磷脂酶A2活性达到抗炎作用[20]；瓜蒌可保护心血管系统，且其中含油酸可降低LDL-C并升高HDL-C，促进脂质代谢，抑制AF-kB抗炎[21]；红花常用于心血管疾病，所含红花黄色素和红花醌苷能抑制血小板活化因子、降低血浆黏度、抑制五羟色胺而扩张血管，改善心肌缺血缺氧，修复心肌损伤等[22]。综上，加味黄连温胆汤治疗慢性冠脉综合征患者能有效改善临床症状，调节血脂正常代谢，下调炎症因子，为临床治疗慢性冠脉综合征提供思路，具有推广意义。