“调肝动五脏”论治黄褐斑*

张桂芳，张进军，华元元，张士福

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

黄褐斑是一种常见的慢性、面部色素逐渐累积性的皮肤病，其临床表现为对称性面部色素沉着，多见于中青年女性[1]。其黄褐色斑片对称分布在额、眉、颊、鼻、上唇等处，界限不清，平铺于面[2]。本病虽对健康无恙，但影响美观，不少患者精神压力较大。现代研究认为其发病机制复杂，与日光照射、性激素水平、精神因素以及遗传因素有关，导致黑素合成增加，继而出现颜面部色素沉着[3]。西医治疗黄褐斑主要包括药物内服及外涂脱色剂，但副反应较多，例如刺激性接触性皮炎、永久性色素脱失等，且易复发，疗效欠佳[4]。近年来中医药治疗黄褐斑从整体观念出发，标本兼顾，副作用相对少而轻，疗效较为显著，故被广泛接受。

导师张进军副主任医师为国医大师徐经世学术经验第六批师承弟子，秉承徐老“内科杂证致因在郁、调肝三十二字法”的学术思想，临床工作二十年，治疗内分泌代谢性疾病经验较为丰富。导师认为，黄褐斑的发生发展与五脏均相关，但以“肝郁”为发病核心，延及他脏，故以“调肝联动五脏”为治法，疗效显著，现辑录如下，以飨同道。

五脏论治，以肝为始，延及他脏

经云：有诸内必形于诸外。人体气血的盛衰通滞均反映于面部，如《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”。黄褐斑是一种慢性疾病，其色斑是由浅入深，面积由小到大的发展过程[5]。由于本病与情志因素密切相关，且多发于胎产之后，故导师认为肝郁气滞为其始动因素；郁久化热，木火刑金，上灼肺卫；肝失疏泄，木旺克土，横逆犯于脾胃；精血同源，水不涵木，肝肾阴虚；藏血不足，母病及子，心肝血虚；终致五脏气血失调，发为面部色斑。

1 肝郁气滞，治以疏肝理气、养颜消斑

导师认为黄褐斑成因在郁，其形成是外因、内因共同作用的结果。外因在于随着社会生活节奏不断加快，女性常面临家庭、事业的双重压力，情志不遂，易于怫郁，郁者气先为病，肝之受及又居于首，以致肝气郁结，滞于颜面而发为色斑[6]。内因则在于女子以肝为先天，冲任二脉的通盛与肝密切相关。因肝藏血，主疏泄，肝血旺注于冲脉，则冲盛；肝气条达舒畅，则任通[7]。考之黄褐斑多发生于胎产之后，概由胎产伤于气血，肝之藏血与疏泄功能失调，内外相合，气机郁结，血行不畅，面部气血失和而发为本病。加之女子爱美，色斑之后精神压力更甚，因郁而病，因病而郁，恶性循环而色斑日渐加重。症见：面部淡褐色斑块，分布于面颊，面积不大，多见于产后不久，伴有性情急躁或抑郁，胁肋胀痛，胸闷善太息，月事不调，舌淡红，苔薄，脉弦。治以疏肝理气，养颜消斑。方用逍遥散合独圣丸（四制香附）加减：方中以香附、柴胡为君，疏肝解郁、畅达气血，引药入肝经；白芍柔肝养阴，配伍白术、白芷、桑白皮、白附子，取其色白之用，以散肝郁，共为臣药；当归、红花、三七补血活血、祛瘀通络，为佐药；甘草、薄荷引药上行，调和诸药，是为使药。诸药合用，取其“一方治木郁而诸郁得解”之用[8]，达气血通调之功，可收淡斑之效。

2 肝火犯肺，治以佐金平木，泻肝清肺

肝属木，肺属金，肝气郁结，郁久化火，上灼肺金。因肺在外合皮、其华在毛，若木火刑金，致肺气不宣，开合不利，皮毛不泽，面生黧黑。故《灵枢·五邪》曰：“邪在肺，则病皮肤痛”[9]。临症可见面部色斑，情绪急躁易怒，口苦眼干，舌红少苔，脉弦。宜以佐金平木，泻肝清肺为法，导师常取龙胆泻肝汤合麻杏石甘汤加减。前方为治肝经实热之代表方，上清肝胆实火，下利肝胆湿热，清上利下，使气血得调而达消斑之功。后方宣肺透达，降气化浊，方中麻黄辛温，开宣肺气，宣通经络，清解瘀热，通过皮肤毛窍给邪以出路，赶毒外出以治色斑。《神农本草经百种录》提出麻黄“轻扬上达，无气无味，乃气味中之最轻者。故能透出皮肤毛孔之外，又能深入凝痰积血之中，凡药力所不能到之处，此能无微不至，较之气雄力厚者其力更大”[10]。石膏性凉宣散，清泻里热，凉血化斑，与麻黄配伍，有透表解肌消斑之功，故本方取仲景“大气一转，其气乃散之意”[11]。两方合用，热清火泻，肺宣气散，斑消皮泽。导师临症常配伍白僵蚕、珍珠母以助清泻肝火，且具美白润肤之效；白芷、藁本以助麻黄辛散温通、宣泄淡斑，共奏泻肝清肺、宣泄消斑之功。

3 肝郁脾虚，治以和煦肝木、健脾除湿

肝气郁结，犯于脾胃，致脾之运化升清功能失常，脾虚不运，化生痰浊，上犯于面而生色斑；湿阻气机，血行不畅，面部皮肤失去荣润亦变生黑斑，即所谓“无瘀不成斑”[12]。脏腑气血充盈则肌肤细嫩光泽，气血失和则颜面枯黄焦萎，黑斑丛生。症见面部色斑，情志抑郁，胸胁闷胀，纳呆食少，疲乏无力，经血量少，舌淡胖苔白腻，脉弦滑。导师常治以和煦肝木、健脾除湿，方选当归芍药散加减。本方源自仲圣《金匮要略》，原治妇人妊娠腹痛，但究其方药组成，实具有调和肝脾，祛瘀消斑的功效[13]。当归、白芍、川芎养血活血、调达肝气，临证可伍茺蔚子、益母草、红花，以增强活血祛瘀之效；白术、白茯苓、泽泻健脾益气、除湿化痰，临证可伍白芨、白芷、白僵蚕以增祛风除湿之功。诸药合用，肝脾气机调和，湿瘀得化，则面斑渐除。

4 肝肾阴虚，治以补益肾水，滋养肝木

《内经》云：“女子五七，阳明脉衰，面始焦”。五七之后，女子天癸渐竭，加之胎产因素，肾精亏耗，肾水不足，水不涵木，以致肝阴失养、疏泄失职，血海亏虚，水枯则流缓，血液枯涩则运行不畅，面部不荣，发为黧黑斑。正如《外科正宗》所言：“黧黑斑，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”。症见面部斑块色黯，伴五心烦热，情绪急躁，胁肋胀痛，腰膝酸软，月事后期，经血量少，舌红，少苔，脉沉细。导师治以补益肾水，滋养肝木，方选一贯煎加减。方中重用生地、枸杞子滋肾水以养肝体，沙参、麦冬养金水以制肝用，当归养血柔肝，川楝子疏泄肝气，为滋水涵木、疏肝解郁的代表方[14]。导师临证喜加用菟丝子补益肝肾，但需量大力专，多达50g，现代药理研究表明，菟丝子水取物可显著抑制黑色素合成[15]，泽泻行水泄热，与菟丝子相合，补泻兼施，临床取用确有柔肌消斑之功[16]；伍以红花、川芎、益母草、茺蔚子活血以调经；白芷芳香疏风以引药上行。临床药证相投，肝血得养，肾水有源，而起养颜消斑之功。

5 心肝血虚，治以调肝养心、活血祛斑

女子七七前后，处于围绝经期，肝血亏虚，藏血不足。因肝属木，心属火，为母子关系，母病及子，心血亦虚。血弱不能荣肤而生斑；血虚不能充盈脉道，亦致血行不畅，更加重色素沉着[17]。故《明医杂著》论：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。临症可见面有褐斑，眠浅梦多，潮热汗出，月经量少或不规则，经血色暗兼夹血块，舌红、苔薄，脉细弦。临床治以调肝养心、活血祛斑，导师常取桃红四物汤合酸枣仁汤加减。桃红四物汤为四物汤的加味方，方中熟地厚润滋腻之性为生营血之“基”，伍当归和血入心，取白芍敛酸入肝使所生之血藏于肝，借川芎辛散之长使营血畅于颜面[18]，故吴仪洛《成方切用》曰：“四物通调肝血”。加用桃仁、红花入心肝血分，活血化瘀消斑，使补血而不滞血。后方酸枣仁甘酸以养心，川芎辛温活血以强心，正如名老中医程门雪先生所言：“补心体宜酸，强心用宜辛”[19]，两药相伍，酸收与辛散并用，补血与行血结合，具有养血调肝祛斑之妙。两方相合，畅调肝气，养心肝血，气血调和，诸症皆缓。

病案举隅

李某，女，38岁，已婚，育有2子，2021年8月19日初诊。主诉：颜面部起斑1年余。现病史：患者1年前渐起面部色斑，以两颊部为主，后逐渐增大，色素加深。平素遇事易急躁，胸胁闷胀，时觉困倦乏力，眠浅多梦，纳食不香，月经量少，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。诊断：黄褐斑；辨证：肝郁脾虚证。治以和煦肝木、健脾除湿，方选当归芍药散加减。处方：炒当归 10g，白术 15g，白茯苓 15g，白芍 15g，泽泻 15g，川芎 10g，麻黄 9g，菟丝子 50g，远志 10g，白芷 15g，白僵蚕 9g，益母草 10g，茺蔚子 15g，甘草 5g，21 剂水煎服，1剂/d，早晚各一次。外敷七白散，嘱避免光晒，调畅情志，多吃维生素C含量高的食物（如新鲜水果）。

2021年9月9日二诊。患者褐斑颜色变浅，疲困感较前减轻，睡眠仍欠佳。考之前方既效，药稍更删，加珍珠母30g，酸枣仁30g，21剂继服，七白散外敷。

2021年10月1日三诊。患者褐斑范围缩小，色斑变淡。嘱中药继续内服外敷。

按：本案患者中年女性，平素工作、生活压力较大，加之胎产之后，长期肝气郁结，横逆犯于脾胃，痰湿内生，上犯颜面，以致黄褐斑。治以和煦肝木、健脾除湿。方中当归、川芎、白芍养血活血、调达肝气；益母草活血祛瘀走下以调经，其子茺蔚，活血走上以祛斑养颜[20]；白术、泽泻、白茯苓健脾益气、除湿化痰；菟丝子补益肝肾，柔肌消斑；麻黄、白芷、白僵蚕祛风除湿解表，透邪外出以消斑，诸药合用，共奏疏肝理气，健脾化湿之功。外敷以七白散（组成：白芍 12g，白薇10g，白附子 3g，白僵蚕 10g白术 10g，白芷 6g，白芨10g）以色治色，诸色白之药打磨成粉，水加数滴白醋调成糊状，外敷于患处，1次/d，一次0.5～1h，内外同治，以收良效。二诊，患者睡眠欠佳，予加用酸枣仁、珍珠母调肝养心安神，美白润肤，经诊2次，色斑显退，予前方稍事更删，继服以巩固疗效。

黄褐斑是一种常见的色素沉着性皮肤病，治疗方法局限，越来越多的患者求治于内分泌科门诊。导师认为黄褐斑的发生以“肝”为始动因素，临诊分证施以“疏肝、清肝、抑肝、滋肝、养肝”之法，联动五脏，辅以色白中药外敷，内外兼治，并嘱避免光晒，畅情志，可取得满意疗效。