医保支付方式改革对医院财务管理的影响探讨

张爱玲

烟台市烟台山医院 山东 烟台

一、引言

近年来，随着医疗卫生体制改革的推进，我国逐步迈入全面医保时代，从医保参保人数到医保报销覆盖品类都大幅增长，越来越多的患者享受到医保带来的便利，同时越来越多新的药品、耗材也纳入医保目录。接踵而来的就是医保费用不断增长，过度检查、过度医疗现象频频出现，医保基金面临着空前的压力。为了解决上述问题，通过借鉴发达国家的先进经验，医保付费改革由此应运而生，支付方式发生了改变，由传统按单一服务项目先结算后付费的支付方式转变为按总额预付、按病种付费、按DRG 付费等多元化付费方式。医保方式的变化会给医院的财务管理方式带来哪些影响，同时医院需要采取怎样的措施应对医保方式变革，这些都是医院内部管理者需要重点考虑的问题。

二、医保支付方式改革的背景

我国现在已经逐渐步入老龄化社会，一方面，缴纳医疗保险的年轻人数量增长较慢，会对医保资金的筹资能力产生很大影响；另一方面，日益增长的老年人口作为就医的主力，会增加医保费用的支出，这两方面的综合影响使得我国医保资金的压力越来越大，未来可能会出现收不抵支的现象。

我国原传统按服务项目付费的医保支付方式，即为住院患者出院时先全额缴款结算，等医保按实际费用进行补偿后才支付给住院患者。这种按各服务项目付费的医保支付方式看起来费用清晰，但是不能做到有效控制医疗费用，会产生不必要的费用。在实际操作中，医院往往会每月汇总各项费用信息，然后将这些数据上报给医保部门。这种方式在流程上比较烦琐，医保资金的支付也较为滞后，一定程度上增加了患者的就医负担，降低了服务的效率，同时也增加了医院的人力成本和财务资金支付的压力。

由于传统的医保支付方式已经无法应对医保资金收支不平衡的压力，2017年国家开始对医保支付方式进行改革，支付方式越来越多样化。根据医疗服务类型之间存在的差异，付费方式和传统相比更加丰富多元化，推行按病种付费，开展按疾病诊断相关分组付费试点，完善传统的支付方式，如按照人头收费、按床日付费等，从而不断加强对医疗行为的监督和管控。

三、医保支付方式改革对医院财务管理的影响

医保支付方式的新变化对医院内部的财务管理制度、财务管理系统以及财务人员产生巨大的影响，具体内容如下。

1.医院传统的财务管理制度将会改变

在原来的财务管理制度下，医院只要认真执行物价收费标准及相关政策，开展新增的各医疗服务项目，合理进行成本测算，报物价核准备案，医院公示后即可收费。因此，医院门诊和住院收入，也就是医院医疗收入主要是来源于药品收入、耗材收入、检查收入、检验收入、服务性收入等。医院内部只要按定价合理合规的各项目收费、会计核算准确就可以了，往来账户挂账应收医疗费也只有医保局一家。医保结算方式改革后，一方面，医保总额预付制下，如果医院全年实际发生的医疗费用超过预定总额时，超出部分需要医院自己承担，这就要求医院在预算额度内精打细算，严格控制药占比。以国家三级公立医院考核指标为标准，将药品指标设定为药品收入占医疗收入比例小于等于33%，确定普药和辅助用药的采购数量各自所占比例。虽然国家下达文件取消药品加成后，加成比例取得的收入，通过调整医疗服务收费价格来弥补80%，国家给予补助10%，剩余的10%由医院通过调整收支结构自行解决，但对于医院来讲缺口仍然很大，通过财务计算所得财政补助不足，年相差金额约100万元。调整价格弥补，大型设备的检查费、检验费收费标准大幅降低，手术费、护理费等服务类收费标准相应调高，项目是有升有降，二者相抵，年度价格调整少收入约3000 万元。严格控制耗材占比，理顺医院现用所购置耗材全部品种，依据物价规定的项目内涵，严格区分可收费耗材和不可收费耗材的种类。对可收费的耗材规范使用，对不可收费的耗材做到节约，力求在每百元医疗收入扣除药品收入后耗材消耗降到20 元目标。对医院参加带量采购的药品和耗材实行单独核算。完善医疗收费项目管理，在国家医保编码贯标后，耗材实行一物一码，首先医院要对贯标码和耗材码进行匹对，找出耗材差异码，而后，耗材差异码再与物价收费码进行匹对，找出无码耗材，停止采购，有物价收费码无贯标码耗材，去医保局申请，在没申请下编码前，全部走门诊耗材专卖窗口，规范医院医疗服务价格行为，尽可能提高资源的利用率。另一方面，按病种付费模式下会对常见病、多发病明码标价，限定最高价格，这就要求医院加强对单个病种的成本核算，患者住院前需要在门诊做的检查项目必须在门诊做，入院后，对于相同病种，要按临床路径走，从检查、检验、药品、耗材、护理等方面综合考虑，合理降低成本，减少不必要的支出，缩短住院天数，加速床位周转率。在DRG 付费模式下，除了沿用病种成本管理模式外，还要注重病案首页的填写，主诉患者此次治疗的主要病种及辅助病种，这是医保拨付资金的关键，也是患者报销比例的关键点（除自费项目外）。因此，在医保支付方式改革的背景下，需要适时调整成本核算方式，由全成本核算到项目成本核算，再到DRG 成本核算一步一步迈进，从而实现对成本的有效管控。物价管理方式紧跟国家医保改革政策导向，医保物价对开展新项目有物价编码，无收费价格的项目放开自主定价，同时又监管自主定价，对相同项目自主定价金额相差较大的，责令其调整，多管齐下促进预算方案编制水平的提升，从而使医院财务管理能力不断提高。

2.资金流转压力加大

医保方式改革不断推进，一方面，纳入医保报销范围的药品、耗材等种类增加，特定群体的医疗救（补）助费用开通即时联网结算，使得患者在医保范围内报销的费用越来越多，直接向医院支付的资金越来越少，导致医院来自就诊患者的这部分现金流减少，对医保资金的依赖增大。目前医院年14 亿元住院收入，其中6 亿元资金来源于医保，医保资金基本占到医院住院资金流的1/2。同时，对门诊诊疗患者，医院开展了即时结算，市区内的所有参保患者可以使用个人医保卡资金进行门诊诊疗费用的结算。但是，一张卡中资金分虚拟账户资金和实有账户资金，实有账户资金个人当天花费金额次日医保资金到医院账户，虚拟账户资金个人当天花费金额次月医保资金到医院账户，医院给予了患者方便，医保资金拨付对医院却做不到即时结算。另一方面，为了提升医保资金的安全性，医院一般通过和医保机构签订协议的方式进行费用的结算。但是由于拨款周期比较长，而且为了加强对医院的监督考核，医保机构在拨款时对住院往往每月会扣留一定比例的保证金，年底考核结束，根据得分情况，扣除5%~15%比例，余下保证金一次性返还。此外由于省内异地、跨省异地联网结算的开通，医院需要与多家医保机构结算，而当下全国各地医保结算政策不统一，基本采用季度和半年度结算，还有的最长结算周期为1年，一定程度上降低了工作的效率，延长了收款的账期，降低了资金使用效率。综合以上两方面情况，医保方式改革给医院内部流动资金带来了很大的压力，会对医院造成不利影响。

3.对医院财务系统和财务人员的要求提高

医保支付方式改革后，医院现有财务系统也不断完善，在一定程度上能够实现对药品、供应商信息以及耗材等的管理，但是仍然不能完全满足医保支付的需要。病种成本核算和开展按疾病诊断相关分组付费所需要的相关数据，一般在财务系统中不体现，这也需要医院升级现有财务系统。此外，在过去的医保支付方式下，医院财务人员的工作内容较为简单机械，在进行预算编制和成本核算时，往往只是对各科室上报的数据进行汇总和整理，对于医院发生的各项医保结算数据，也只是简单汇总整理，没有深入地研究和分析。而在新的医保支付方式下，财务人员除了要完成基础的会计核算工作和监督工作外，还要了解最新的医保政策和物价政策，参与并做好医院的成本管理和预算管理工作，这要求财务人员具备更高的专业能力和素养。

四、应对医保支付方式改革的财务管理策略

为了应对医保支付方式的改革，医院财务管理要在控制成本、加强预算管理、优化财务系统、提高人员素质等方面加以改进。

1.加强成本控制，实行精细化管理

面对新的医保支付方式，医院要摒弃过去以收入为中心的思维方式，重新确立以成本控制为中心的思想，加强成本的管控，实现精细化管理。在具体操作上，结合医院具体业务情况，对病种进行细分，并且准确核算其成本，从而实现对成本的精细化管理。同时，加强对药品、耗材等的成本管控，优化收支结构，增加医疗服务性收入，减少检查、检验项目和次数，采取每月向科室主任发送成本月报表的方式，反馈存在的问题，提出改进建议。对超常量使用药物、耗材的情况进行跟踪提醒，使科室及时准确掌握药占比、耗材比等动态指标情况，并且将科室药品、耗材等占比纳入绩效考核方案，督促科室减少高价药品、高值耗材的使用，调动各科室参与成本控制与管理的积极性。对于科室成本控制较好的，要总结经验，并在全院进行推广。对于成本控制不佳的科室，院周会上进行通报，医务科长点评，要求科室分析原因，采取有效措施加以改进，减少不必要的支出。

2.发挥预算管理的作用，加强医院全成本核算管理

预算管理包括预算编制、预算执行和预算考核。良好的预算管理可以帮助医院规避运营风险，提高可持续发展的能力。在具体操作上，编制收支预算时要体现医保支付方式的影响，建立多因素收入预算模型，把医保支付方式变化的影响考虑进去，增加医保收支结算资金的预测，用医保资金的回款率测算出医院总管控目标。预测指标要细化到每一个临床科室，再细化到每一个病种。只有把指标层层分解，才能把医保基金损失控制到最佳，然后把可能出现的医保坏账损失作为费用预算的一部分。而对于预算执行和考核，则由各责任科室负责预算控制。各科室在预算执行中如成本超预算，除不可抗力等客观原因导致成本预算目标调整的以外，均需要进行解释和检讨，责任科室自行承担超预算部分，医院实行月考核制，超出部分从当月绩效中扣罚。要实行全成本核算，即在成本核算时，除了对人力成本、卫生材料成本、药品成本、固定资产折旧、无形资产折旧、医疗风险金、其他费用等的测算外，还要对医技科室、辅助科室、行政职能科室的成本费用采用不同分配方法进行合理分摊，使其反映到科室成本、病种成本中，保证成本核算的全面性和指导性。

3.优化财务系统，提高财务人员素质

根据国家医改政策及医保支付改革的相关文件，医院内升级原有财务系统。通过优化财务管理系统，在医院内部搭建信息化管理平台，促使信息共享；在医院外部要打通医院HIS 系统同医保局地纬医保系统数据对接一致性，促进医院信息化水平的提升，并提高财务管理的工作效率。同时，为了适应新形势下的工作，要加强对现有财务人员的培训，让财务人员及时了解和掌握医保政策以及物价政策等，提升财务人员的综合能力。此外，对于岗位设置，在对医保结算数据进行收集和整理的基础上，安排专人定期对医院的医保运行情况进行财务分析，重点分析医保结算费用超支较多的病种和科室，还有医保结余较大的病种。通过比较分析，找出其中问题所在，及时与相关科室和人员进行沟通并督促整改，在规范诊疗行为中降低医院医保超支带来的货币性资金损失。

五、结语

综上所述，医保支付方式的改革对医院内部财务管理影响很大。随着医保资金占医院收入的比例不断增大，医院管理层应高度重视，通过了解医保支付方式的内容，为改革做好相应的准备，并给予财务管理更高的重视程度。从加强成本控制，实行精细化管理；发挥预算管理的作用，实行全成本核算；优化财务系统，提高财务人员素质等方面加以改进，为推进医保支付方式改革奠定基础。总之，医保支付方式的改革对医院来说既是机遇，也是挑战。医院应该提升对财务管理工作的重视，优化财务信息系统，积极主动地探索新的发展模式。同时，强化医院内部管理，促进医院整体医疗水平和质量的提升，更好地为人民健康提供服务，使医院获得社会效益和经济效益双丰收。