新医改背景下基层公立医疗机构高质量发展探讨——基于绩效考核视角

杨赟妍

延吉社区卫生服务中心 上海

一、公立医疗机构高质量发展的背景

十九大报告提到，新时代人民群众的需求已经从对“物质文化需要”转向到对“美好生活需要”。而医疗卫生资源的公平性、可及性、效率性是人民对美好生活向往的一部分，体现了公立医疗机构的发展质量。

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四五个规划和二〇三五年远景目标的建议》中提出全面推进“健康中国”建设，把保障人民健康放在优先发展的战略地位，明确了我国医疗卫生体系由传统的以治病为中心转变为以人民健康为中心。公立医疗机构改革的目标从最初的为人们提供基本医疗服务，向为人民群众提供全方位、全生命周期的健康服务转变。取消以药养医和卫生耗材加成、分级诊疗制度、现代医院管理等医改措施和制度的落地，坚持了公立医疗机构的公益底色，也指明了我国公立医疗机构由规模扩张型转向质量效益型，由粗放的行政化管理转向全方位绩效管理的发展方向。

二、提高基层公立医疗机构发展质量的意义

“十三五”期间，我国基本医疗保险参保人数超过13.5 亿人，实现跨省异地就医结算272 万人次，人均预期寿命增长到77.3 岁，孕产妇死亡率和婴儿死亡率下降到17.8/10 万和5.6‰，“健康中国”建设持续推进，居民健康水平不断提高，主要健康指标优于中高收入国家平均水平。从卫生事业资金投入来源分析，财政资金占卫生事业总资金的比例逐步增加，在2000 至2019年，卫生总费用快速上升，占国内生产总值（GDP）的比例从2000年的4.6%上升至2019年的6.6%。卫生费用结构调整，个人卫生支出占比同比下降，政府卫生支出投入增加，卫生投入与同等经济发展水平国家基本接近。卫生财政投入对象从以公立医疗机构为主向以健康需求人群为主转变，患者医疗费用负担减轻，而补供方的规模仍在持续增加。

同时，财政资金的投入不足、人才建设的短板、设备的落后、医疗服务能力的薄弱、医保额度倾向分配到三二级医院，这些因素影响了基层公立医疗卫生机构发展的可持续性。卫生健康事业资源配置不均衡、发展不充分、服务体系碎片化、整体绩效产出不高等问题，难以实现供给与需求的平衡，制约了基层公立医疗卫生机构的高质量发展。基层公立医疗卫生机构作为社区居民健康第一守门人职责履行艰难，医疗服务服务低效，患者大病小病还是到三二级医院。医疗资源的不合理分配和低效运行，使整个卫生体系组织资源没有充分利用。我国卫生事业的高质量发展存在巨大的压力，基层公立医疗机构建设对高质量发展意义重大。高效的绩效管理可以引导、激励医疗机构各部门、全体职工规范自身行为，充分调动主观能动性，不断提升工作效率，不断提升医疗机构的服务水平和运行效率。

三、基层公立医疗机构的SWOT 分析

1.优势（S）

基层公立医疗机构基础设施相对完善，位于社区核心区域，地理位置优越，方便周边居民就医。提供安全的基础医疗服务且价格低廉，患者对医疗机构黏性较好。基层公立医疗机构属于财政差额拨款单位，秉持公益性质，不以取得经济利益为目标，追求社会效益最大化，为居民提供安全可靠的基础医疗公共卫生服务；逐利动机不强，有利于提升医疗服务质量，助力基层医疗卫生机构的高质量发展。

2.劣势（W）

人才队伍能力不强，疾病诊断能力和治疗方案制定同三二级公立医院差距较大，信息化建设能力薄弱，信息环境差，存在大量手工重复操作，大幅降低了运行效率。专业医疗设备落后和缺乏，在一定程度上影响了对疾病辅助诊断的正确性。组织结构缺乏灵活性，造成内部的运行机制僵化，各科室缺乏有效沟通，协同效应差，运行效率低下。预算与单位战略脱节，绩效评价侧重于人事管理，业务指标和财务指标脱节，缺乏科学的管理工具进行有效的绩效评价。作为财政补助拨款的事业单位，职工在工作中缺乏主观能动性，缺乏良好的绩效反馈和激励机制。

3.机会（O）

“健康中国”作为国家战略的一部分，正在稳步推进，群众对高质量医疗卫生服务的需求越来越迫切，越来越注重服务的品质化、个性化，而差异化的医疗服务需求为医院高质量发展奠定了市场需求基础。家庭医生签约服务可以控制医疗费用的不合理增长，提高医保资金使用效率和产出；分级诊疗的落实使患者有序就医，使医疗资源得到合理配置；区域医联体的构建，实现双向转诊就医模式，完善分级诊疗价格体系，落实一般诊疗费等政策，引导病人在基层公立医疗机构就医。

4.威胁（T）

当前，疫情对社会经济发展造成较大影响，对基层公立医疗机构的日常运行也造成了一些不利影响，医疗机构普遍面临着运营成本增加、收入下降、运行困难等问题。近三年，随着新医改措施落实，医疗服务价格调整频繁，而社区卫生服务中心服务内容单一，就医对象基本为老年人和慢性病人群，该类人群的主要就医诉求是开药，取消药品加成后，对基层医疗卫生服务机构的经济运行影响严重。同时，随着国家对公共卫生领域的不断重视，基层医疗卫生机构的工作项目逐年细化和深入，社会平均工资提高，人力资本逐年增加，财政资源投放倾向于三二级公立医疗机构，对于基层医疗机构以保基本运行为主，基层医疗卫生机构对于加强内涵建设缺少必要的资金支持。

四、基层公立医疗机构绩效管理现状

2015年，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38 号），指出城市公立医院综合改革的基本目标是破除公立医院逐利机制，降低药品和医用耗材费用，理顺医疗服务价格体系，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。公立医疗机构的运营面临较大挑战，2019年约有58%的三级公立医院收支结余亏损；2020年受疫情影响，区属基层医疗卫生机构在没有政府性基金补助下，出现较大面积亏损。目前，部分公立医疗机构的管理理念陈旧，重投入，轻产出；重业务，轻管理；重业务风险管控，轻经济风险管控；重支出控制，轻收入归口；重财务管理，轻内部控制；重项目立项，轻事中控制和事后反馈，这些因素导致管理效能低，绩效水平不高。公立医疗机构的转型发展势在必行，而公立医疗机构的高质量发展需要绩效观的引领。

基层公立医疗机构以卫生经济管理年为契机，以“优质服务基层行”活动为抓手，在社区卫生综合评价工作的基础上，持续提升基层卫生服务能力。分为四个部分，五个模块，四级指标，涵盖功能定位、业务技能测试、业务管理及综合管理，结合定性和定量指标，由市级专家组确定核心评分指标并赋予权重，对基层公立医疗机构进行绩效评价。部分社区卫生服务中心将业务与财务进行深度融合，业务部门与职能部门联动，借助PDCA 工具，从计划制订到绩效反馈来进行绩效管理，提升整体运行效能（如图1所示）。

图1 PDCA 循环图

五、基层公立医疗机构绩效管理的完善对策

1.完善现代医院管理制度，强化基层公立医疗机构内部治理结构

加强治理层组织领导能力，提高思想站位，把基层公立医疗机构的高质量发展作为战略目标写入单位的“十四五”规划中。持续深化医改，完善组织结构和管理制度，打破传统的垂直式职能架构，构建矩阵式组织结构模式，建立跨部门的协同工作机制，解决医疗卫生资源的配置问题，创造良好的发展环境。同时，强化风险管控意识，利用RCA、平衡计分卡等质量管理工具，多维度提升医疗服务质量，解决低效、无效管理。因此，强化内部治理，对基层公立医疗机构进行科学规范管理，为高效运行提供了根本保障，有利于医疗机构的高质量发展。

2.科学设计绩效考核指标，提高公共服务能级

利用医院等级评审为抓手，系统科学地建立定性与定量相结合的考核指标体系，提升基层公立医疗机构的内涵建设和服务能级。同时将基层公立医疗机构高质量发展和绩效考核挂钩，建立监督和反馈机制。摈弃以数量为目标的粗放式发展模式，以公益性为底色，以提质增效为目的，提升基层公立医疗机构的服务成效。利用大数据信息技术能完善绩效考核制度，方便工作人员在后续进行人员管理的过程中，针对制度内容进一步分析和完善。

3.推动组织文化建设，实现医疗卫生服务目标

落实绩效考评机制，使绩效考评和个人绩效挂钩，用显性激励推动隐形激励建设，形成单位的优良组织文化，提升职工的组织归属感。从而使单位文化根植于职工内心深处，充分调动职工的积极性，形成人文服务的竞争优势，实现基层医疗卫生事业的高质量发展。

4.提高网信建设能力，构建信息共享系统

加强信息基础设施建设，强化信息资源的深度整合，打破区域内的信息壁垒，实现健康数据共享，进一步畅通沟通渠道，推进分级诊疗和区域医联体的建设。基于新医改背景，作为基层公立医疗机构，需要提高人才培养的质量。特别是在利用大数据信息技术提高网信建设能力的过程中，需要分析不同区域的公立医疗机构对大数据应用人才的需求，依托地区的科技、资源和人才等不同优势，结合地理优势，提升该地区人才培养的质量。

同时，公立医院还需要探索出更多的、更新的大数据应用人才培养模式，例如校企联合、订单式培养、联合制定人才培养方案等培养模式，提高人力资源的应用质量，并且也能够让我国各地区公立医院的人才分布更加平衡，改变部分地区存在的人才数量不足的现象。目前还需要加强管理，改变经济发达地区与不发达地区人才存在较大差异这一现象。通过利用大数据技术建立医疗科技共享服务平台，构建大数据人才信息网和互动式的信息服务平台，也能够方便更多的优秀高校毕业生和其他优秀的医疗人员求职，直接发布不同地区公立医院的就业服务信息，促使信息共享平台的建设质量得到提升，也能满足公立医院的人才需求。在后续进行人员管理的过程中，利用大数据信息技术来完善绩效考核制度，方便工作人员针对制度内容进一步分析和完善。

六、结语

“健康中国”和国家“十四五”规划是部分与整体的关系，相互依存，彼此支撑，使公立医疗机构回归公益属性，促进医疗卫生事业的可持续发展，需要坚持价值医疗，统筹质量与成本，为基层公立医疗机构的高质量发展保驾护航。