程晓昱教授治疗冠心病合并失眠经验

刘超 程晓昱

摘要：程晓昱教授辨治冠心病合并失眠症临床经验总结。程老师认为其病与郁、痰、瘀、虚有密切关系，提出了冠心病合并失眠“一本三因”的病因病机观点，即心脾两虚为“本”，肝郁、痰饮、瘀血为“因”。治疗以疏肝解郁为先导，以祛痰通脉、活血化瘀为主线，以健脾益气、宁心安神为根本。自拟宣痹安神方以达到扶正祛邪，标本兼顾之用。

关键词：冠心病;失眠症;郁痰瘀虚;程晓昱

中图分类号：R256.23   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）01-0002-03

导师程晓昱教授深耕临床30余年、为安徽中医药大学第一附属医院老年心血管科主任医师、教授、博士生导师、安徽省名中医、全国首届杰出女中医、全国优秀中医人才，安徽省中医药领军人才培养对象，新安医学程氏内科第九代传人。程老师将古代大家理论与自身实践相结合，运用中医、中西医结合方法治疗冠心病合并失眠症，积攒了丰富的临床经验。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）是指冠状动脉粥样硬化导致血管变窄或阻塞，或（和）冠状动脉痉挛引发心肌细胞缺血、缺氧或坏死所致的心脏疾患[1]。据《中国心血管病报告2018》显示，我国目前CHD 患者1100 万人，且其患病率处于逐年上升趋势，死亡率位居世界前列[2]。失眠是一种典型的睡眠障碍，其具体表现为难以入眠、入眠后多梦、辗转反侧、睡眠质量下降等，同时还伴有白天瞌睡、精力下降（精神难以集中）等症状[3]。

1 病因病机

根据冠心病的临床症状应归属中医学“胸痹”这一范畴，胸痹的症状描述最早可追溯至《内经》。《素问·脏气法时论》说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”该病病因多与寒邪、饮食、情志、年龄等相关。病机为心脉痹阻，本虚标实，其总纲为阳微阴弦[4]。失眠症则属中医学“不寐”范畴，由心神失养或心神不安导致。《内经》中不寐称之为“不得卧”“目不瞑”，认为是邪气潜伏脏腑，卫气行于阳而不入阴所致。本病的发生多与饮食、情志、劳累、久病体质虚等有关;总属阳盛而阴衰，阴阳失和[5]。

多年以来，程老师对于冠心病合并失眠症的病因病机进行较深入的研究，根据其发病、证候、转归及预后等特点，认为二者虽属相异的疾病，但是其病因相关联，病机上归纳特点为“一本三因”，即心脾两虚为本，肝郁气滞，痰饮内潜，瘀血久停为因。

1.1 肝郁气滞是发病的基础 肝条畅气机具有通达情志之用，是人体气机调节的重要器官。明代《薛氏医案·求脏篇》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”《血证论》所谓：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅”。若情志不畅，郁怒易伤及肝脏，肝失其疏泄，气血津液分布失常，从而产生瘀血、痰浊等病理之物，若壅阻心脏血管，则心脉痹阻，发为胸痹心痛。若肝气郁遏，日久化火，阳亢难入于阴;又或是肝郁化火变重，火热灼阴损气，由实而转为虚，阴虚不能纳受阳，则发为不寐。

肝脏藏其魂，肝气郁，则易扰及肝魂，魂受扰则难寐多梦;据五行相生之理，肝属木，心属火，火为木所生，心为肝之子脏，母受病易殃及子，肝之病易犯心则心病，肝失其调达则气滞，气滞心胸或气滞血瘀阻遏胸中，皆可致心痛。

1.2 痰瘀互结是病程缠绵的关键 痰、瘀二者在疾病中既有所区别，又相互关联。《素问·痹论篇》中有云：“心痹痛者，亦有顽痰死血”。《医林改错》中有“失眠一证乃气血凝滞”之说。根據多数患者病程日久、易反复发作等特点并结合经典，程师认为病人体内存在致其疾病缠绵难愈的致病关键，即痰饮和瘀血。二者均为人体内水液代谢异常所化生的病理之物，且二者一旦形成又会变成新的致病因素。《诸病源候论》云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”，故痰瘀交结为其久治不愈之关键。实邪痰浊瘀血交结，壅扼本虚之心阳，心脉壅塞不通发为胸痹，此验证了胸痹总属“阳微阴弦”。气血畅达则阴阳和，若痰湿、瘀血阻遏，气血失其调达，则夜寐失常;痰瘀交搏，胶着难化，或阻滞心脉血络，或蒙蔽清窍，心神失其养，脑府失其濡，则睡眠难安。

1.3 心脾两虚为疾病发展的根本 心者，君主之官;脾胃为气血生化之源。胸痹合并不寐其病位在心，心气、心血充足则可温煦濡养心脉，推动脉道血行，脾气、脾阳健运可化生水谷精微并上输于心胸，贯心脉、助心行血。若心脾两虚则心主血脉功能异常，心气难以推动气血运行，气滞痰阻，脾运亦受损，久之则心脾两虚，心神失养，心无所主，神无所归;忧思伤脾，饮食不节，脾气亏虚，化源不足，心失所养而“不荣则痛”;髓海不充则夜寐难眠。总之，本虚标实是冠心病合并失眠的病因病机总特征，本虚为心脾两虚，标实为郁痰瘀夹杂。

2 证治特点

2.1 以疏肝解郁为先导 《灵枢·本神》：“忧愁者，气闭塞而不行”。《景岳全书·郁证》：“情志之郁则总由乎心，此因郁而病也”。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，且肝气易逆易亢，肝脏有病，亦常延及其他脏腑。说明肝气郁滞亦可影响心的功能。程师临床上善用理气药川楝子、佛手为药对，川楝子功用疏肝泄热，行气止痛，用于肝郁化火，胸胁、脘腹胀痛;佛手功用疏肝理气，和胃止痛，用于肝胃气滞，胸胁胀痛;二者相须为用，共奏疏肝解郁，行气宽胸之功。

2.2 以祛痰通络，活血行瘀为主线 程老师根据百病多由痰作祟的经典理论，冠心病合并失眠患者多病程日久，痰浊久伏于胸中，每遇肝气郁滞而引动伏痰，以致痰气搏结于胸中而发病。且程师认为瘀血和痰饮皆属阴邪，二者可共同致病，进而导致冠心病合并失眠缠绵难愈。程老师强调二者合并乃久病顽疾，瘀血亦是一个重要方面，临床治疗本病不仅要重视辨痰治痰，亦不能忽视活血化瘀中药的使用。痰瘀互结贯穿始末，程老师强调临床应以祛痰通络，活血行瘀为主线，治疗本病善用二陈汤和血府逐瘀汤化裁加减，常选用川贝母、姜半夏、川芎、郁金、当归、赤芍、丹参等。程师临床善用虫类中药，常用乌梢蛇、僵蚕、蝉蜕、蜈蚣、全蝎、地龙等加强活血之功。

2.3 以健脾益气，宁心安神为根本 《素问.逆调论》载“胃不和则卧不安”。程老师临床多从脾论治，强调脾气虚与心气虚并见乃冠心病合并失眠症的根本原因。心属火，脾属土，母子相依，且脾为气血生化之源，若脾气健旺，气血充实，则心血充盈，通体舒畅。心主血脉的功能亦影响脾气的运化和布散功能，胸痹、不寐日久耗伤心阴，母病及子则脾气虚亦重，即心气虚与脾气虚相互影响，日久则会形成心脾两虚的病理状态。程老师方用党参性味甘平，可补益脾气生津;麦冬味甘微苦性微寒，可养阴生津、除烦安神;黄芪味甘，性微温，可补气固表。3味药合用可培补气阴、生津安神。安神药则用茯神、酸枣仁、合欢皮、煅龙牡、五药同用共奏助眠之功。

程老师针对临床，自拟宣痹安神方加减治疗冠心病合并失眠症。其药用党参15 g，黄芪30 g，川楝子10 g，佛手10 g，炙甘草9 g，川芎9 g，郁金10 g，川贝6 g，茯神12 g，酸枣仁 15 g。方中党参、黄芪共为君药，补心脾之虚治其本;川芎、郁金为臣药，活血化瘀治其标;佐以川楝子、佛手疏肝解郁、行气散结，鉴于“气为血之帅，气滞则血停，气行则血运”，在活血化瘀药中加用行气药，寓行气于其中;再佐川贝祛湿化痰;予茯神、酸枣仁宁心安神助眠;并使甘草调和诸药。全方行而不滞，滋而不腻，共奏补脾行气，化痰祛瘀、宁心安神之效。若患者久病体虚，心脾耗伤，可加用麦冬养阴益脾、清心除烦;若合胸闷胁痛明显可加瓜蒌仁皮、陈皮理气宽胸、解胸中之闷滞;若瘀血日久，痛有定处，可加用当归、赤芍、丹参活血行瘀止痛;痰浊者以二陈汤为底，以其理气和中之法治痰浊，痰开则气血顺;若有食滞兼夹可使焦三仙;若患者难以入眠，或眠后易醒，则加合欢皮、煅龙牡安神帮助睡眠。同时，在临床上注重配合针灸推拿、穴位贴敷双心俞、脾俞和膻中穴，取得了较好效果。

3 典型病案

患者徐某，男，67岁，2020年6月30日就诊。主诉：反复胸闷痛伴失眠1年余。患者既往体弱，1年余前与人争论后出现胸闷痛兼失眠;自诉胸口时有闷痛，入睡较困难，睡后易醒，醒后感劳倦，每次睡眠时间2～3h;曾舌下含服硝酸甘油0.5 mg，胸闷稍好转，睡眠无改善。主要症状：胸闷痛，休息后稍缓解，伴入睡困难，心烦易怒，性情急躁，胁肋胀痛，善太息，纳差，大便正常，小便微黄，舌质暗红，舌下静脉迂曲，苔腻，脉沉弦涩。辅助检查：心电图：（1）窦性心律，（2）ST段改变。疾病诊断：胸痹兼不寐。辨证属心脾两虚，郁痰瘀阻。药物组成及剂量：党参10 g，麦冬10 g，黄芪15 g，川楝子10 g，佛手10 g，瓜蒌仁皮25 g，陈皮9 g，炙甘草9 g，川芎9 g，郁金10 g，当归10 g，赤芍9 g，丹参15 g，川贝6 g，茯神、白芍各12 g，酸枣仁 15 g，合欢皮30 g，煅龙牡25 g，14剂水煎服，每天1剂，早晚分服;兼以针灸推拿、穴位贴敷双心俞、脾俞和膻中穴。

2020年7月14日，二诊，服药14剂后患者自觉胸闷、不寐症状明显好转，偶见气短，动则尤甚，纳可，二便正常。舌象：舌暗淡苔薄白，脉弦微涩。仍按初诊方，再加酒乌梢蛇6 g，绞股蓝15 g，灵芝15 g。连续用药21剂，嘱患者调畅情志，规范饮食，注重休息，适度运动，调制体重，并定期随访。

按：患者为老年男性，素体虚弱，与人争执后发病，断其虚实夹杂，虚者责之心脾，實为肝郁气滞。其舌质暗红，舌下络脉迂曲，舌苔腻，脉沉弦涩，考虑其为痰瘀互结，予以补益心脾，舒肝理气，活血化瘀之剂，酌加宁心安神之品改善失眠，辅以心俞、脾俞穴位刺激;二诊时考虑患者久病体虚，瘀血内阻，加酒乌梢蛇活络兼能补脾;绞股蓝，灵芝用于扶助正气兼养阴，患者服药1月余，注意放松心情及改善作息，疗效较好。

4 小结

临床工作中，冠心病与失眠往往相兼发病，西医多分别对症治疗，针对冠心病予抗血小板、抗心绞痛、ACEI、ARB药物及手术治疗，针对失眠症予以苯二氮卓受体激动剂、褪黑素受体激动剂及其他抗抑郁药物治疗，虽能暂时缓解临床症状，但往往反复发作，且易存在药物依赖性和戒断反应。相反，我国传统医学依据整体观念、辨证施治的理念，治疗冠心病合并失眠症患者具有改善机体心功能、助眠，减少疾病反复、减短疗程、价格低廉、副作用小等优势[6]。程老师认为冠心病合并失眠的治疗应遵循“急治其标，缓治其本”的治疗原则，运用中西医结合的方法临床效果尤为突出。尤其是采用疏肝理气、活血化瘀、补脾养心之法，不但能增加心肌供血，还能增加冠状动脉的血流量，抑制血小板聚集等，而且帮助睡眠，具有良好的临床效果。同时，程师亦注重采用“双心治疗”，除用药外，还注重与患者沟通交流，排解忧虑，帮助患者及早康复。

参考文献：

[1]全国心血管系统专业委员会.冠心病合理用药指南[M].北京：人民卫生出版社，2016：60.

[2]胡盛寿，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志，2019，34（3）：209-220.

[3]刘嘉敏，姜桂美.从气街理论探讨针灸治疗失眠的思路[J].山东中医杂志，2018，37（5）：364-366.

[4]温嘉玮，宫丽鸿.胸痹心痛病因病机[J].实用中医内科杂志，2013，27（1）：61-62，64.

[5]孙鑫蕾，孙西庆.不寐病因病机源流探析[J].亚太传统医药，2017，13（16）：59-60.

[6]汪卫东，李涛，闰雪，等.基于个体化的失眠症中医临床实践指南[J].世界睡眠医学杂志，2016，3（2）：65-79.

（收稿日期：2021-09-02）