髓腔内粘结用于隐裂牙保存修复的对比研究

殷温玲, 邬 烈，季 骏

0 引 言

牙隐裂是临床工作中较为常见的疾病，是继牙周病、龋病以外的引发成年人牙缺失的三大主要病因之一[1]；并且随着牙体保存和牙周治疗技术的日益完善，牙周病及龋病所致的失牙数量日益降低，牙隐裂发生率日显突出[2]。

牙隐裂通常又称隐裂牙综合征(Cracked tooth syndrome，CTS)。CTS一词最早由Cameron[3]在 1964 年提出，由于CTS初始症状不明显，患者主诉模糊等原因，临床上隐裂牙难以得到及时准确的诊断和早期治疗[4]。 待到CTS症状明显时,患牙可能已经发生不可逆牙髓炎或根尖周炎而须要进行根管治疗(root canal therapy，RCT)，甚至发生牙折而需要拔除[5]。

隐裂牙根管治疗术后常规需要树脂核+全冠进行保存修复。Super-Bond C&B是基于甲基丙烯酸甲酯的自凝树脂粘结剂，被广泛应用于齿科的多个领域。它对于牙釉质、牙本质都具有较高的粘结强度。近年来临床尝试运用Super-Bond C&B 先行髓腔内粘结后再行保存修复，取得较好效果；并为此进行了临床对比研究，旨在客观评估Super-Bond C&B行髓腔内粘结的疗效，为隐裂牙根管治疗后保存修复提供有参考意义的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取南京大学医学院附属口腔医院牙体牙髓科2018年5月至2019年10月期间确诊的CTS患者110例共110颗下颌第一磨牙。所有患者均经完善根管治疗后以随机数字表法分为试验组(n=55)和对照组(n=55)。试验组患者髓腔内以Super-Bond C&B+核树脂充填；对照组患者采用通用自酸蚀粘结剂+核树脂充填。纳入标准：牙冠基本完整；临床牙冠与解剖牙冠基本一致；临床检查明确有隐裂纹；伴较严重咬合痛；有冷热刺激痛及自发痛史；诊断为不可逆牙髓炎或牙髓坏死。排除标准：隐裂牙伴短暂冷刺激痛且无自发痛史；影像学无病变；隐裂牙过度磨耗，临床冠高度<4 mm；隐裂牙伴垂直性根纵折或冠已裂开；有咀嚼硬物习惯；有夜磨牙和紧咬牙病史。本研究所有患者均签署知情同意书， 并经南京大学医学院附属口腔医院伦理委员会批准(2018NL-003)。

1.2治疗方法所有医疗处置均分别由同一位牙体牙髓科医师及修复科医师完成。与患者沟通确定治疗方案后，先由修复科医师制取初印模。咬合面和轴面均匀磨除1mm，预备浅凹形肩台，制作临时树脂修复体。 随后牙体牙髓科医师进行患牙根管治疗，裂钻开髓，ProTaper镍钛系统(Dentsply Maillerfer，瑞士)根管预备 ，质量分数1% 次氯酸钠冲洗，根管内干燥，注射氢氧化钙暂封1周，临时冠保护。1周后复诊，去除暂封，ProTaper镍钛系统(Dentsply Maillerfer，瑞士)疏通根管，质量分数1% 次氯酸钠根管内冲洗干燥后，AH-PLUS根管糊剂+大锥度牙胶尖热垂直加压法行根管充填，术后X片示根充密合到位。试验组患者显微镜下髓腔内隐裂纹表面用小球钻磨除继发龋，气枪冲洗干燥后35%的磷酸酸蚀15 s气水冲洗60 s后干燥, Super-Bond C & B超级粘结剂(Sun-medical，日本)按照使用要求粉、单体及催化剂混合后用小毛刷以堆积法涂布于隐裂处及髓室内壁进行内粘结固化，自凝10 min，髓腔内注射双固化核树脂Luxa Core Z(DMG，德国)充填，光照20 s固化。对照组，髓腔内气枪冲洗干燥，涂布3M Single bond Universal第8代通用自酸蚀粘结剂(3M，美国),光照10s，3M Z350XT流体树脂(3M，美国)封闭根管口，光照20 s固化，髓腔内注射双固化核树脂Luxa Core Z(DMG，德国)充填，光照20s固化。再由修复科医师使用DMG聚醚橡胶(DMG，德国)两步法取印模、浇注石膏模型(Herarus Kulzer，德国)交技术室制作铸瓷全冠，临时冠保护。铸造玻璃陶瓷冠采用IPS e. max失蜡热压技术制作，完成后的全瓷冠在基牙上用义获嘉陶瓷粘结树脂Variolink N(Ivoclar-Vivadent, 列支敦士登)粘结。

1.3临床效果评估分别于根管治疗术前和全冠修复后1周，采用视觉模拟评分法(VAS)对患者的疼痛症状给予VAS疼痛评分。分别于1、3、6、12、18、24个月随访排查患牙冠修复后的正中、侧方及前伸咬合干扰。常规检查患牙的牙周探诊深度，是否有咬合痛、叩痛以及拍摄X线根尖片，记录2组患牙的保存情况。若随访的隐裂牙仍在口内，可正常行使咬合功能，无明显不适症状，牙周探诊深度无明显变化，X线根尖片显示根周膜及根周牙槽骨无明显病理性改变，记为保存成功。若出现较长时间无法有效缓解的咬合痛，无法正常行使咬合功能，或伴有牙周脓肿，延伸至根面的非菌斑因素的孤立深牙周袋，X线根尖片显示牙周、根周膜及根周牙槽骨有病理性改变，结合CT诊断，则认为已有牙纵折或垂直性根折发生，需要拔除患牙或复诊时隐裂牙已拔除，记为保存失败。

2 结 果

2.1 短期效果评估试验组和对照组患者治疗前的VAS疼痛评分分别为(6.85±1.48)分和(7.05±1.28)分，差异无统计学意义(P=0.45)；而治疗后1周，2组患者VAS疼痛评分分别为(1.67±0.72)分、(3.13±0.72)分，差异有统计学意义(P=0.000)。

2.2长期效果评估试验组患者隐裂牙两年保存成功率(54/55，98.2%)高于对照组(47/55，85.5%)，差异有统计学意义(P=0.032)。对试验组和对照组患牙两年随访结果显示试验组优于对照组，差异有统计学意义(P=0.046)。见图1。

图 1 两组牙隐裂患者随访两年患牙生存分析曲线

3 讨 论

隐裂牙常发生于下颌磨牙，其次为上颌前磨牙以及上颌第一磨牙。咀嚼过程的牙尖窝关系的锲入效应被认为是造成牙隐裂的主要因素。牙隐裂常表现为牙齿近远中方向不完全性折裂，并延伸至一或两个边缘嵴，并随着时间推移会由表及里的不断加深[6]。临床常见的隐裂牙，多数症状迁延已久,裂纹已至龈下，累及牙髓，需行根管治疗术[7]。Alley 等[8]报道专科医师的牙体根管治疗术后五年保存成功率是98.1%。 Kang等[9]报道隐裂牙根管治疗后两年保存成功率为90%；而Tan等[10]报道隐裂牙根管治疗后两年保存成功率是85.5%。 隐裂牙的治疗通常被认为愈后有较大的不确定性，会受制于隐裂的位置和深度以及治疗介入的时间点等一系列的因素[11]。因此，本研究中对照组患者隐裂牙根管治疗后两年保存成功率85.5%具有合理性。

隐裂牙的治疗目前尚无统一原则；甚至在专科医生与全科医生之间，对于隐裂牙的治疗计划和方法上也存在差异[12]。 隐裂牙治疗的主要目的是要保持受影响的牙体结构的稳定，从而提高其生存率[13]。Gutherie等[14]观察到后牙的隐裂纹通常会从咬合面延申至牙冠的颈1/3，主张全冠是治疗CTS最合适的修复方式。而对于已行根管治疗后的隐裂牙，全冠是完全必要的。本研究全冠修复的材料采用IPS e. max热压铸造二硅酸锂玻璃陶瓷，弯曲强度400MPa，断裂韧性2.1MPa，牙体磨除量仅1mm，对于隐裂牙的牙体组织的保存具有优势。

对照组采用3M Single bond Universal是通用型树脂粘结剂，其与牙本质的最大粘结强度可达(75.18±12.83)MPa[15]。试验组所使用Super-Bond C & B主要成分为含单体 4- 甲基丙烯酸氧乙基偏苯三酸酐酯(4- META)、甲基丙稀酸甲酯(MMA)、聚甲基丙稀酸甲酯(PMMA)的不含填料的纯树脂型粘结剂，聚合后可形成线形 MMA聚合体粘结层，收缩力和张力明显降低，耐冲击力极强，抗压能力和延展性突出，同时，4-META有较高的亲和性，可促进单体渗入牙釉质和牙本质，进而形成树脂渗透层，进而有较高的粘结强度。在与牙本质粘结强度的实验证实，当拉伸强度达极限时，断裂面基本发生于Super-Bond C & B树脂粘结剂内聚合界面而非牙本质与粘结剂的界面提示Super-Bond C & B与牙本质有非常好的粘结效果。并且在不同牙本质深度，Super-Bond C & B都能与之形成很好的粘结强度[16]。对于隐裂牙而言，当隐裂局限于牙冠部分的CTS的治疗保存成功率较高，而隐裂延申至根部的保存失败率较高[17]。考察本次研究的数据，短期效果评估，治疗结束后试验组的VAS评分显著低于对照组，说明采用Super-Bond C & B髓腔内粘结对于隐裂牙保存修复是迅速有效的。两年的患牙保存成功率试验组明显高于对照组，我们认为Super-Bond C & B的应用对于阻止隐裂的进一步发展起到有效的作用，两年随访结果的Kaplan-Meier生存分析也很好说明了这一观点。采用Super-Bond C & B在髓室内壁及隐裂处的粘结封闭处理，在髓室的内部裂纹处形成内粘接，借助其与牙本质良好的粘结形成理想的封闭和固定，目的在于阻止隐裂的进一步向根部的发展。而其低细胞毒性，边缘微渗漏小，高稳定低降解，不易溶于唾液较好的生物相容性等特性，使其即使在深度断裂面很难完全干燥的情况下，也能有良好的粘结封闭性能[18]。而Super-Bond C & B极高的抗断裂能力也能很好地降低垂直性根折的发生概率[19]。这些对于提高CTS的治疗成功率都起到关键作用。

本项研究采用Super-Bond C & B内粘结应用于隐裂牙的治疗，两年期的临床效果良好，为隐裂牙的保存和预后提供了可供参考的选择。不过，虽然实验对象的纳入标准作了一定的限制。但是由于样本量较少，随访时间较短，患牙的牙周探诊深度这一因素也未作深入研究，考察的结果可能具有一定程度的偶然性因素。 尤其近年来，牙周探诊的深度与隐裂牙治疗及预后的关系多有报道，如Kang等[9]及Lee[20]等均认为过大的牙周探诊深度(>6mm)会导致隐裂牙根管治疗以及预后不佳的概率大幅增加。后续的研究需要扩大样本量，延长随访时间，并加入牙位、牙周探诊深度等的考量，对Super-Bond C & B的应用作进一步的研究。