活血通络乳膏治疗糖尿病周围神经病变的疗效及对神经电生理的影响※

李 莉 戴洪彬

(江苏省无锡市第二中医医院内分泌科，江苏 无锡 214000)

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常见并发症之一，发病率较高，病变可累及中枢神经及周围神经。DPN主要表现为双侧肢体麻木疼痛、感觉异常等，严重时可诱发糖尿病足，导致足部溃疡、坏疽甚至截肢，是导致糖尿病患者发生残疾的主要原因之一[1-2]。既往对于DPN通常给予西医治疗，主要包括血糖控制、神经修复、改善代谢紊乱等，但该病周期长，费用高[3]。中医学认为DPN属于痹证，该病发生与气虚、血瘀、痰浊等有关，以虚为本、实为标，因此，治疗以益气养阴、活血化瘀法为主[4]。活血通络乳膏具有温通经脉、益气止痛等功效，而中医外治法可使药物直接作用于局部，镇痛效果明显，可避免部分患者口服药物引起胃肠道不适[5-6]。2021年1月至2022年1月，我们采用活血通络乳膏联合依帕司他片治疗DPN患者40例，并与单纯依帕司他片治疗40例对照，观察疗效及对患者神经电生理的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为江苏省无锡市第二中医医院内分泌科住院治疗的DPN患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男24例，女16例；年龄44～67岁，平均(52.38±3.30)岁；糖尿病病程5～15年，平均(9.72±3.53)年；体质量指数22.07～26.08，平均24.12±0.41。对照组40例，男22例，女18例；年龄42～65岁，平均(52.40±3.28)岁；糖尿病病程5～15年，平均(9.78±3.61)年；体质量指数22.01～26.04，平均24.05±0.45。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[7]，有明确糖尿病史，肢体有疼痛、麻木、灼烧等感觉障碍，触觉、痛觉、温觉等感觉减弱，跟腱、膝腱反射能力减弱，并通过肌电图检查结果显示神经传导速度减慢。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]。主症：肢体麻木，如蚁行感，肢末时痛，多刺痛，夜间为甚。次症：神疲气短，五心烦热，自汗，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌脉：舌质黯淡或有瘀点，苔薄或花剥少津，脉细数或细涩。满足主症2项、次症2项，舌脉各1项即可诊断。

1.2.2 纳入标准 符合上述中西医诊断标准，明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；2周内未接受其他改善神经病变的药物。

1.2.3 排除标准 糖尿病相关的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等；严重的肝肾疾病；严重的心血管系统疾病；患有其他内分泌代谢性疾病；既往患有风湿性或类风湿关节炎，应用类固醇激素或抗惊厥药物的时间>6个月；尚需排除其他病因引起的神经病变。

1.2.4 剔除脱落标准 依从性差自动退出者；治疗过程中出现严重不良反应中断试验者；临床资料缺失影响疗效评估者。

1.3 治疗方法 2组均给予饮食及运动指导，常规控制血糖治疗。

1.3.1 对照组 予依帕司他片(扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，国药准字H20040012)50 mg，每日3次饭前口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予活血通络膏外涂。药物组成：川芎、细辛、桂枝、白芷、地龙、红花、辣椒碱(我院制剂室制备)。使用方法：双下肢温水清洁后取适量均匀涂抹于双下肢及足面、足底，并按摩至吸收。每日1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗3个月。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 神经电生理检查 2组治疗前后采用NTS-2000肌电图与诱发电位仪(上海诺诚电气股份有限公司)测定腓神经、胫神经运动神经传导速度(MCV)、腓肠神经感觉神经传导速度(SCV)及胫神经H反射水平。

1.4.2 中医证候评分 比较2组治疗前后中医证候评分[8]，选取肢端疼痛、肢体麻木、肢体灼热、倦怠乏力进行评分，按无(0分)、轻(2分)、中(4分)、重(6分)4个等级对应评分。

1.4.3 血糖指标 2组治疗前后均采集肘静脉血，测定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平。

1.4.4 神经功能评价 2组治疗前后采用多伦多临床评分系统(TCSS)[9]评价患者神经功能，总分19分。分值越高DPN程度越重。

1.4.5 不良反应观察 观察并记录不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]，根据中医证候评分减少率判断疗效，中医证候评分减少率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。显效：中医证候明显改善或消失，中医证候评分减少率≥70%；有效：中医证候有所改善，70%>中医证候评分减少率≥30%；无效：中医证候未改善甚至加重，中医证候评分减少率<30%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率92.50%(37/40)，对照组总有效率75.00%(30/40)，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后神经电生理检查结果比较 2组治疗后胫神经MCV、腓神经MCV、腓肠神经SCV均较本组治疗前升高(P<0.05)，胫神经H反射水平均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后胫神经MCV、腓神经MCV、腓肠神经SCV水平均高于对照组(P<0.05)，胫神经H反射水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后神经电生理检查结果比较

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.4 2组治疗前后FPG、2 hPG水平比较 2组治疗后FPG、2 hPG水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后FPG、2 hPG水平比较

2.5 2组治疗前后TCSS评分比较 2组治疗后TCSS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后TCSS评分比较 分，

2.6 2组不良反应比较 2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组不良反应比较 例

3 讨论

DPN是糖尿病常见并发症，是由于机体长期处于高血糖状态引起微血管病变，多见于四肢，临床表现为四肢袜套感、烧灼感、麻木等，通常下肢症状重于上肢，部分患者还会出现运动功能障碍、肌肉萎缩，可导致足部溃疡、下肢残疾，诱发糖尿病足，严重影响患者的生活质量[10]。据调查显示，糖尿病在诊断10年内，约60%～90%有明显DPN发生，且其患病率与糖尿病病程有关，长期高血糖可加速其发展[11]。DPN发病机制较为复杂，现代医学认为DPN发病因素较多，可能与以下因素有关：①血糖代谢障碍引起毛细血管内皮细胞功能障碍，导致血管内膜、基底膜增厚，出现神经纤维缺血、缺氧表现；②血脂代谢障碍可引起脂质、多糖沉积到血管壁，导致管腔狭窄，引起神经营养因子缺乏；③氧化应激反应: 细胞内血糖浓度升高激活其他糖基化代谢途径，引起氧化应激反应损伤血管内皮和神经；④血流动力学异常可导致微血管内形成血栓，导致周围神经缺血、缺氧[12-13]。目前DPN尚无有效的防治的措施及特效药物，仅以西药治疗缓解患者临床症状为主。依帕司他是一种醛糖还原酶抑制剂，可抑制内皮细胞黏附和内皮黏附因子的表达，降低糖尿病患者的羧甲基赖氨酸生成，具有一定的效果[14-16]。

近年来中医被广泛用于临床治疗中，且取得不错的效果，较多学者根据中医辨证论治的原则，结合血糖控制、活血化瘀等药物治疗DPN取得较好的效果，为治疗DPN提供了依据[17]。中医学认为，DPN属中医学痹证范畴，为本虚标实证。《素问·痹论》曰“病久入深,荣卫之行涩”，盖气虚则推动无力，血行艰涩，脉络阻滞，而瘀血又阻遏气血精微的输布，两者交互为患，贯穿始终。因此治疗应以活血温阳、通络止痛为主[18]。活血通络乳膏立方参考《医林改错》通窍活血汤方义而成，采用川芎、细辛、桂枝、白芷、地龙、红花、辣椒碱等药材精制而成乳膏，方中川芎辛香行散，通达气血，有活血祛瘀、行气开郁、通达气血等功效；红花辛温，具有活血通经、祛瘀止痛之功效；桂枝主解肌温经通阳；细辛辛温解表，祛风止痛；白芷祛风散寒止痛；地龙通络活血，祛风止痛；辣椒碱镇痛止痒。全方共奏温经通络、活血散瘀、消肿止痛之功，可用于四肢疼痛麻木等神经并发症。有研究显示，中医外治药精效专，直达病所，具有无胃肠道反应的优势[19]。本处方以协定处方形式在我科使用治疗DPN多年，疗效确切，但原剂型为汤剂外洗，而糖尿病属慢性疾病，患者需使用较长时间，为提高患者的依从性，故开发成外用乳膏剂型。

有学者认为，DPN患者高血糖可激活多元醇代谢通路，导致神经细胞渗透压增高，细胞膜通透性增强，神经细胞水肿，导致DPN的进展，因此，改善血糖有助于缓解DPN[20-22]。本研究结果显示，治疗组治疗后FPG、2 hPG水平、TCSS评分及中医证候疗效均优于对照组(P<0.05)，说明了活血通络乳膏可辅助降低患者血糖水平，提高治疗效果，且本研究通过对患者不良反应情况观察发现，2组治疗期间未出现严重不良反应，进一步说明了活血通络乳膏治疗DPN具有较高的安全性，不会增加不良反应的发生。

本研究还显示，给予活血通络乳膏治疗的患者胫神经MCV、腓神经MCV、腓肠神经SCV均高于对照组(P<0.05)，胫神经H反射水平低于对照组(P<0.05)，中医证候评分低于对照组(P<0.05)。提示活血通络乳膏治疗DPN效果显著，可缓解周围神经损伤，改善感觉异常和反射迟钝。分析其原因可能是活血通络乳膏外用能使皮肤局部血管反射性扩张，促进局部血液循环，从而达到改善患者神经电生理的作用。

综上所述，活血通络乳膏治疗DPN效果显著，可有效改善患者神经电生理和中医证候，降低血糖水平，提高神经功能，安全有效，适于推广。但本研究由于样本量较少，研究时间偏短，研究结果可能存在偏倚性，建议后期规避上述不足，扩大样本量，延长研究时间，以望取得较为全面、准确的研究数据，为后期临床治疗提供依据。除此之外，本研究未进行多层次血糖控制的亚组分析，因此后续可进行大样本随机对照试验，以望获得可靠的研究结果，为DPN的治疗提供依据。