南京市医疗资源空间分布均衡性与可达性研究

杨 莉，任海洋，王 敏

(南京邮电大学 a. 地理与生物信息学院； b. 经济学院，江苏 南京 210023)

0 引言

党的十九大报告中提到，加快推进基本公共服务均等化，是提高就业质量和人民收入水平、实施健康中国战略的重要内容。随着城镇化进程加速，人口大规模向城市集聚，居民生活水平日益提高，对健康问题的关注度逐渐提高。

目前研究显示，因医疗资源位置不合理和医疗资源缺乏导致不能及时就医的人口数占总人口数的比例逐渐增加，而因经济困难不能及时就医的人口数占总人口数比例逐年降低[1]。随着我国“公共设施与基本服务均等化”理念的提出，医疗设施空间布局的研究逐渐成为公共设施空间分布研究领域的热点内容[2]。城市医疗资源的分配与布局是城市公共服务设施建设的重要组成部分，提高医疗服务设施水平，实现优质医疗资源的全覆盖是实现医疗资源合理配置的重要途径[3-5]。梳理相关研究表明，基尼系数、泰尔指数逐渐成为医疗资源均衡性研究的主要方法。学者们对可达性模型研究也渐趋成熟[6-8]，并从不同角度展开了可达性的应用研究，如经济能力对可达性的影响[9]、年龄对可达性的影响[10]、户籍人口与流动人口医疗资源可达性对比分析[11]等。

根据第七次全国人口普查数据，南京市常住人口931.47 万人，10年间增长16.38%，医疗卫生产业负重前行，推动建设现代医疗卫生体系，逐步健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有较高水平的基本医疗卫生服务是缓解医疗卫生产业压力的重要途径。本研究选取南京市100个街道为基本单元，结合全市0级至3级医疗机构的床位数，分析南京市医疗资源的空间可达性及基于常住人口和60岁以上老年人群医疗资源空间分布的均衡性。

1 研究区概况

南京市位于北纬31°14′—32°37′，东经118°22′—119°14′，为南北长、东西窄的条状地区，呈南北向分布的丘陵地区，河湖、洼地占土地总面积的40%，低山丘陵及岗地等地面凸起地形占60%。行政范围包括11个区、100个街道。研究所指的老城区为玄武区、秦淮区、鼓楼区、建邺区、雨花台区，其他行政区为新城区。统计面积为6 622.45 km2，截至2018年末，常住人口为843.62万人。本研究区覆盖整个南京市域(图1)。

2 数据来源及研究方法

2.1 数据来源

本研究使用了基础地理信息数据、统计数据两种类型的数据。其中统计数据包含人口数据、医疗机构床位数据等，基础地理信息数据包含道路网数据及行政边界、医疗机构POI等矢量数据。

道路网数据来源于国家基础地理信息中心，包含街道、乡镇点共计100个。医疗机构POI数据通过网络爬虫软件从百度地图中得到。通过查阅卫生统计年鉴及相关资料，剔除部分专科医院，最终纳入研究范围的医院总计275个，其中三级医院45个、二级医院47个、一级医院50个、无等级的社区服务中心(站)及其他类型医院133个。床位数数据、医疗机构等级数据等来源于全国医院数据库、《2017年南京市卫生统计年鉴》及中华人民共和国国家卫生健康委员会全国医疗机构查询系统。人口数据由《南京统计年鉴——2018》获取。研究根据各级医疗机构总床位数据对社区服务中心(站)和乡镇卫生院进行平均处理，可得平均每个社区医院拥有7张床位，每个乡镇卫生院拥有30张床位。对于医院分院同样做平均处理，如南京儿童医院将总床位数按照院区数量进行平均。其他医疗机构缺失的床位数据，依照《医院分级管理标准》进行补全。

2.2 研究方法

采用空间统计方法测度南京市人口密度及医疗设施的空间分布特征。

(1)广义两步移动搜索法

可达性表示从需求点到供给点的便捷程度[12]。本研究将中国人口普查的最小单元——街道乡镇作为基本分析单元，基于不同衰减指数及时间阈值对可达性进行对比分析与讨论。两步移动搜索法最早由RADKE等[13]提出。广义的两步移动搜索法模型为：

(1)

其中:j为供给点，i为需求点，d为时间阈值，Sj为床位数，Ai为可达性指数，f(d)为距离衰减函数，衰减系数β包含于f(d)中[14]。

(2)基尼系数

基尼系数常用于表示社会收入分配的公平程度。本文采用基尼系数研究南京市医疗资源空间分布均衡性，其计算公式如下：

(2)

式中：Wi为各地区人口数或面积占总数之比，Yi为各地区医疗资源数占总数之比，Vi为Yi从i=1到i的累计数，n为地区数量。

(3)R指数

R指数常用于表示地区人口与经济要素空间分布的不匹配程度。研究选取R指数作为基于常住人口需求医疗资源均衡性的衡量指标。R<1表明医疗资源欠缺，R=1表明医疗资源与人口需求完全匹配，R>1表明医疗资源过剩[15]。

(3)

式中：Si为南京市某街道常住人口占全市常住人口总量的百分比，Hi为该街道床位数占全市床位数总量的百分比。

(4)修正的加权变异系数

修正的加权变异系数是一种测度区域发展不平衡程度的方法。研究采用修正的加权变异系数，分析基于老年人口的医疗资源均衡性，计算公式为：

(4)

3 结果与分析

3.1 人口空间分布现状

近年来，南京市人口重心由老城区向新城区转移。街道人口分布(图1a)显示，南京市人口数量的空间分布呈现以鼓楼区等老城区的街道为中心向外辐射的特征；研究采用空间统计中的局部空间自相关分析南京市街道人口密度空间结构差异情况[17]，结果显示(图1b)，南京市人口密度也具有明显空间集聚特征， “高-高”聚集区主要在挹江门街道等人口密度达到20 000 人/km2以上的街道，“低-低”聚集区域主要集中在高淳、六合及浦口区等人口密度在2 000 人/km2以下的市辖区，“低-高”聚集区域分布在鼓楼区等中心行政区周边。可见，人口集聚程度自老城区向新城区递减，且人口密度与人口数量空间分布特征不一致。形成该空间分布特征的原因，一方面是南京市行政区划在近十几年间有变更，另一方面是近年南京在新城区新建大量商品住房和公共服务设施，吸纳了大量人口入住。

图1 南京市人口空间分布Fig. 1 Spatial distribution of population in Nanjing city

3.2 医疗资源配置状况

以区县为基本单元，统计各级医院空间分布(图2a)及千人床位数。结果表明：南京市医疗机构主要集中在老城区，新城区相对较少，医疗资源在各市辖区之间分布不均衡。其中，各市辖区三级医院和无等级医院的数量差异最大，以三级医院为例，玄武区有16家、秦淮区有6家、鼓楼区有10家、建邺区有5家、其他市辖区仅有8家；江宁区和六合区无等级医院总数为73家，占南京市无等级医院总和的55.3%；一级和二级医院数量在各市辖区之间的差异相对较小。各市辖区每千人床位数差异也较大，按照从多到少的顺序为：玄武区、建邺区、鼓楼区、秦淮区、江宁区(无等级医院最多)、高淳区、六合区、溧水区、栖霞区、浦口区、雨花台区。

图2 南京市医疗资源空间分布Fig. 2 Spatial distribution of medical resources in Nanjing city

研究采用热点分析和标准差椭圆测度南京市医疗资源空间集聚特征。结果表明(图2b)，医疗机构热点地区集中在老城区及江宁区部分街道，且热点区域的医疗机构多为二、三等级医院，在高淳区、六合区等非热点区域中心也有少量二、三级医疗机构分布。由此可见，南京市医疗机构数量基本形成了中心多外围少的空间分布格局，二、三级高等级医疗机构基本形成了多中心的空间分布格局。同时，南京市医疗资源标准差椭圆扩散角度为163.31°，与人口标准差椭圆扩散角度168.32°接近，说明南京市医疗资源扩张与人口分布重心转移方向大致相同，呈“西北-东南”的方向分布。

3.3 南京市医疗资源均衡性分析

3.3.1 空间分布均衡性

依照经济学中收入分配公平性的标准,基尼系数在0.3以下为比较公平，0.3～0.4之间为正常状态，超过0.4为警戒状态，0.6以上为危险状态[18]。按人口及面积分配的基尼系数分别为0.61、0.83，南京市医疗资源配置均衡性已达危险状态。结合上文医疗资源配置状况(图2)可知，南京市新老城区医疗资源数量与质量均差异较大，总体医疗资源配置空间分布极不均衡。

3.3.2 基于常住人口需求的均衡性

图3为R指数评价结果。由图3可见，南京市街道人口与医疗资源数量的匹配程度较低，如高淳、溧水区除行政中心所在地外的大部分街道R指数均小于1，缺少高等级医疗机构，属严重缺医区，但高淳区淳溪镇(街道)、溧水区永阳街道R指数大于1，属医疗资源过剩区；老城区及江宁区部分街道R指数大于1，如华侨路街道、中央门街道等属于医疗资源过剩区；汤山街道由于拥有多家医养结合机构，且人口较少，属医疗资源过剩区。因此，南京市基于常住人口需求的医疗资源均衡性较低，老城区等少量区域医疗资源过剩，新城区医疗资源配备相对滞后、难以满足居民生活需求，且高等级医疗机构的辐射带动作用未能充分发挥，医疗服务设施建设与常住人口空间分布不匹配。

图3 南京市医疗资源R指数Fig. 3 R exponential of medical resources in Nanjing city

3.3.3 基于老年人口需求的均衡性

2019年4月16日，国务院办公厅印发《关于推进养老服务发展的意见》，提出了六方面具体措施推进老年人口医疗服务建设，可见老年人口医疗服务建设已成为国家和社会关注的重点问题。研究采用修正的加权变异系数，分析基于老年人口需求南京市医疗资源的均衡性。由于我国《老年人权益保障法》规定老年人的年龄起点标准是60周岁，研究选取南京市60岁以上人口数据及医院床位数据，根据公式(4)得出变异系数结果为0.144，表明南京市基于老年人口需求的医疗卫生资源整体分布较为均衡。

3.4 南京市医疗资源可达性分析

基于当前南京市人口与医疗资源配置状况，研究计算步行与驾车就医两种情况下医疗资源的可达性，其中步行速度按照成年人4.8 km/h计算，根据《中华人民共和国公路法》及相关研究[19]将道路类型划分为表1中的4类，并设置各类型道路的驾车速度，采用ArcGIS10.5软件计算OD成本矩阵，采用可达性测度工具[12]计算可达性。

表1 道路平均行车速度Tab. 1 Average road speed

3.4.1 步行出行就医可达性

为贯彻落实健康中国战略，南京市已实现“15 min就医圈”，近年致力于打造“5 min就医圈”和“20 min优医圈”，因此本研究在步行出行模式下，考虑时间阈值为15 min时各等级医院的就医可达性。结果显示(图4)，各街道无等级医院及一级医院可达性均小于1，呈现以下空间分布特征：(1)南京市就医可达性仍然呈现“中心集聚”特征，大部分一级和无等级医院集中在鼓楼区、秦淮区等老城区，因此该区域形成可达性高值中心，但无明显的圈层分布特征；(2)其他街道就医可达性高值呈“碎片化”分布特征，如高淳区桠溪镇、六合区龙池街道等存在可达性高值区。总体来看，一级和无等级医院由于床位总量低，就医可达性较差。

南京市二级和三级医院就医可达性平均值分别为0.45、4.59 ，最大值分别为16.6、147.9。其中二级医院可达性大于0.2的街道仅占街道总数的11%，可达性介于0.13～0.19的街道仅占2%，其他街道则均小于0.02；三级医院可达性大于0.2的街道占18%，其他街道可达性均小于0.02。从空间分布特征看，老城区二级和三级医院就医可达性高，新城区低，呈显著的单中心分布特征。

参考曾文等[3]的研究成果，将三级、二级、一级和无等级医院可达性权重分别设定为0.5、0.3、0.1、0.1，对各等级医疗机构可达性进行加权平均，得到图6中步行总可达性。结果显示，南京市步行就医可达性呈单中心分布，形成了以鼓楼区为中心的高值圈层，以高淳区桠溪镇、溧水区东屏镇等次高值区，以及六合区北部、浦口区西部、溧水区南部等连片低值区。

图4 步行出行下不同等级医院的可达性Fig. 4 Accessibility of hospitals of different level by walking

3.4.2 驾车就医可达性

步行就医可达性着重考虑居民就近就医的情况，随着南京市经济发展和居民生活水平提升，南京市卫生服务体系逐渐完善，居民更倾向于选择高等级医院就医，驾车成为重要的就医出行方式。世界人口的单次平均通勤时间为30 min[20]，学者多选择30 min作为可达性时间阈值[2]，因此研究将驾车就医可达性时间阈值设定为30 min。

图5为驾车出行下不同等级医院的可达性。(1)无等级医院就医可达性呈如下空间分布特征：①多圈层分布。以南京市老城区为中心，玄武区为第一圈层，栖霞区、江宁区麒麟街道等为第二圈层；②可达性“南北高、中间低”。(2)一级医院就医可达性以溧水区和凤镇为中心向外递减。浦口区星甸街道形成零星高值区。南京市老城区人口较多，基层医疗机构很难完全满足居民需求，因而形成可达性“洼地”区。(3)二级医院就医可达性空间分布特征表现为：①以老城区、溧水区为高值中心向外逐渐降低；②六合区、高淳区桠溪镇形成可达性“洼地”。(4)三级医院就医可达性呈单中心圈层分布模式：第一圈层为可达性高值区，即鼓楼区等老城区；第二圈层为可达性次高值区，即栖霞、江宁区北部等新、老城区交汇区域；第三圈层为可达性次低值区，即六合区南部、浦口区东部及江宁区部分区域。此外，高淳区淳溪镇、古柏镇及溧水区和凤镇成为零星高值分布区。

对各等级医疗机构可达性加权平均，得到图5中驾车总可达性。结果显示，南京市驾车就医总体可达性呈单中心圈层分布，高值集中在鼓楼区、玄武区等老城区，并以老城区为中心呈圈层状递减，形成高值、次高值、次低值三个圈层，同时高淳区南部、溧水区存在可达性次高值区域。与步行就医模式相比，驾车模式就医可达性相对较高，且空间集聚特征更为明显。

图5 驾车出行下不同等级医院的可达性Fig. 5 Accessibility of hospitals of different level by driving

由于居民实际就医多选择组合出行方式，因此研究将驾车、步行出行模式权重分别设置为0.6、0.4[3]，将两种出行模式可达性加权平均，得到图6中南京市驾车与步行综合可达性。南京市就医可达性平均值为2.63，最大值为36.17。南京市就医可达性在空间维度呈现单中心分布，高值区域均在老城区范围内，次高值区域分布在新、老区交界处，少量次低值区域分布在高淳、溧水区部分街道，可达性低值存在于老城区外围及新城区。形成该空间分布格局的原因在于：(1)政策及历史因素。南京市高等级医院多建成较早，为满足当时居民就医的需要，大多位于老城区，造成了如今老城区内医疗资源过剩的局面。由于高等级医疗机构搬迁不便，仅可以分院的形式设置在新城区，且医疗机构建设受土地利用和城市建设发展规划的制约，难以根据区域人口总量合理设置医疗机构数量等级和数量；(2)新城区医疗服务设施配套尚不完善。南京市外来人数逐年增长,推动了住宅房地产业发展，新建居住区由老城区向新城区扩展，人口也迅速向江宁区、栖霞区及浦口区等新城区集聚，由于土地、规划等政策影响，医疗服务设施建设严重滞后于居住区建设；(3)其他影响因素。为解决新城区缺医少医的困难，在政府的推动下，溧水区、高淳区建立了多个医疗机构，以满足新城区的人口就医需求。如汤山街道以大型医院分院的形式建立多个医养结合机构，满足老年人的就医、养护需求。

图6 三种就医模式可达性Fig. 6 Accessibility of three medical treatment modes

3.4.3 不同时间阈值下的可达性

研究通过变换搜索半径和距离衰减系数，分析时间阈值及衰减系数对可达性的影响。

由于步行出行模式可达性较小，因此研究选择驾车出行方式，采用幂距离衰减函数，取时间阈值20、25、30、40 min分别计算可达性，结果如图7。

图7 不同搜索半径(时间阈值)下的可达性Fig. 7 Accessibility under different search radius (time threshold)

采用相同间隔断点法将不同搜索半径下的可达性划分为5个等级：差(<4.67)、较差(4.67～9.26)、一般(9.27～13.85)、较好(13.86～18.45)、好(>18.45)。不同可达性等级街道数统计如表2，在20、25、30、40 min时间阈值下，可达性等级差的街道个数分别为34个、37个、35个、36个，可达性等级好的街道个数分别为5个、2个、1个、1个。随着时间阈值从20 min增至40 min，可达性等级差、一般、较好的街道数量分别增加2%、4%、1%，可达性等级较差、好的街道数量分别减少3%、4%，可达性平均值由7.04降至6.72，最大值由23.05降为20.29，最小值由0.06增至0.1。说明随着时间阈值增加，可达性好和较差的区域逐渐减少，可达性较好、一般和差的区域增加，可达性平均值降低，最大值降低，最小值增加。

表2 不同可达性等级街道数统计Tab. 2 Statistics on the number of streets with different accessibility level

在空间层面上，南京市各街道医疗资源可达性表现出“双中心模式”，第一个中心是以鼓楼区为中心的老城区，三级医院大多位于鼓楼区及其周边区域；第二中心为溧水、高淳区行政中心所在地，可达性等级为好或较好。

3.4.4 不同衰减系数下的可达性

研究选取时间阈值为30 min，衰减系数为1.2、1.5、1.8、2.0分别计算可达性，结果如图8。可达性统计信息如表3，随着距离衰减系数由1.2增至2.0，可达性平均值由6.68增加到7.03，最大值由22.07增至28.43，最小值由0.09降为0.06.总体来看，可达性随着衰减系数增加而增加。

图8 不同衰减系数下的可达性(30 min阈值)Fig. 8 Accessibility at different distance attenuation coefficient (30 min time threshold)

表3 不同衰减系数的可达性统计信息Tab. 3 Accessibility statistics at different attenuation coefficients

4 结论

南京市医疗资源空间分布不均衡，呈现出南北两端偏低，中部区域偏高的态势，医疗资源的数量和质量均较难满足常住人口需求，但可以基本满足老年人口的就医需求。就可达性而言，步行可达性总体水平较低，在空间分布上表现出碎片化特征，仅老城区及高淳区桠溪镇、溧水区东屏镇存在可达性高值区；驾车可达性整体水平较高，在空间分布上表现出自老城区向外递减特征，零星区域存在次高值分布；结合两种出行模式来看，高可达性区域形成以老城区为中心圈层状递减的分布特征。随时间阈值增加，各街道可达性高值降低，低值升高，平均值减小；而随着距离衰减系数升高，可达性平均值增大，最大值升高，最小值降低。

南京市应根据各区域医疗资源现状实施差异化的医疗资源配置措施。(1)对于中部老城区，应依托现有优质医疗资源，通过5G远程医疗、建立分院等方式充分发挥优质医疗资源的向新城区的辐射作用；(2)对于高淳区、溧水区等南部市辖区，虽在行政中心所在街道存在一定量优质医疗资源，但总体分布不均衡，应以优质医疗资源为中心，充分发挥其区位及经济优势，向其他乡镇街道扩展；(3)对于六合区等北部市辖区，存在医疗资源配置不足、高等级医院短缺等问题，应加大医疗资源总量和优质资源供给；(4)对于南京市普遍存在的步行就医不可达问题，要推行分级诊疗制度，构建全覆盖的区域医疗联合体，把医院办到“家门口”。

本文也存在如下不足之处：第一，在可达性计算中，研究依据国家规定选取的道路类型和行驶速度可能与现实路况存在一定误差，影响结果准确性；第二，由于南京市各医疗机构床位数据较难获取，对于存在分院的医院床位数进行平均处理，床位数缺失的医疗机构按照《医院分级管理标准》进行补全，对计算结果准确性可能产生一定影响。