喉气管狭窄的病因及其临床特点分析

高鼎淇 李术芹 崔鹏程 马瑞娜

喉气管狭窄是各种原因造成的喉气管软骨支架畸形、塌陷或者缺损，喉气管黏膜瘢痕形成或黏膜下组织增生导致呼吸困难的一种疾病[1]。20世纪90年代我国喉气管狭窄的主要病因以外伤为主[2]。近年来随着呼吸机辅助呼吸在危重患者救治中的增多，喉气管狭窄的病因构成、狭窄部位和狭窄程度也较前发生了较大变化[3]。而关于喉气管狭窄病因构成国内缺乏报道，本研究对空军军医大学第二附属医院诊断为喉气管狭窄患者的临床资料进行总结，分析喉气管狭窄的病因及临床特点，为其临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2016年1月至2017年12月空军军医大学第二附属医院诊断为喉气管狭窄的246例患者为研究对象，年龄1～74岁，平均32±18.9岁，其中男166例，女80例。

纳入标准：患者已行气管切开术不能堵管、出现声音嘶哑或不明原因渐进性呼吸困难，行纤维喉镜检查、喉气管侧位片检查或CT检查(层厚1 mm)明确诊断为喉或/和气管狭窄。排除标准：①单纯声带麻痹;②恶性肿瘤侵及喉或气管;③喉气管软化病;④纵隔肿瘤或者大血管压迫气管所致的狭窄。

1.2研究方法 所有患者按不同病因、手术时年龄、狭窄部位及狭窄程度分组，分析不同病因组的性别、狭窄程度及部位，其他各组的病因分布及临床特点。

患者按病因分组，病因分类包括：①气管插管及气管切开术；②特发性(排除其他病因、未知原因引起的喉气管狭窄[4])；③创伤(包括闭合性颈部外伤，开放性颈部外伤，化学性烧伤等原因引起的狭窄)；④良恶性肿瘤手术(早期喉癌切除术、甲状腺肿瘤切除术、喉乳头状瘤摘除术等，患者因肿瘤切除后喉重建效果不佳或术后瘢痕增生出现喉气管狭窄)；⑤其他(包括结核、喉淀粉样变、复发性软骨炎、血管性肉芽肿、先天性喉噗等特殊疾病引起的狭窄)。

患者按照手术时年龄≤6、7～17、18～59、≥60岁进行分组，分别统计各个年龄段不同病因人数。幼儿行喉气管重建术的时机应慎重选择，为保证手术治疗效果，幼儿应尽量避免年龄过小进行手术[5]，故本研究患者年龄并未以幼儿期为界。为防止气管切开带管给患儿日常生活学习带来更大困难，本组低龄患儿喉气管重建术尽量选择在学龄前完成，故将低龄患儿以6岁为界进行分组，均归为学龄前组。

按狭窄部位分为声门上狭窄、声门区狭窄、贯声门狭窄(狭窄部位自声门上延续至声门下)、声门下和气管狭窄。对声门下和气管狭窄采用目前国际上公认的Myer-cotton分度[6]进行狭窄程度分度，系按失去管腔内径的百分比分为四度，Ⅰ度：小于50%；Ⅱ度：51%～70%；Ⅲ度：71%～99%；Ⅳ度：完全闭锁。由于声门上、声门区及贯声门狭窄多描述狭窄部位而无较好的分度方法，本研究仅统计声门下及气管狭窄的分度例数分布。

1.3统计学方法 应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，对各种原因引起的喉气管狭窄在性别、狭窄程度、狭窄部位等构成采用Pearson卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义，两两比较时视情况采用 bonferroni校正。

2 结果

246例喉气管狭窄患者病因、年龄段、性别、狭窄部位及严重程度分布见表1，可见，气管插管及气管切开为主要病因(占49.19%，121/246，其中，发生于气管切开术后患者8例)，其次为创伤、良恶性肿瘤术后、特发性及其他。在≤6岁组中，先天性喉气管狭窄7例，均于7岁前完成手术治疗；特发性和创伤所至喉气管狭窄最好发于18～59年龄段(分别占本年龄段的14.2%和19.8%)；良恶性肿瘤术后导致的在≥60岁年龄段占比最高(13例，占59%)，其中,喉癌术后(10例)最多，其次是7～17岁以前(6例，占16.2%)喉乳头状瘤摘除术后。各组性别构成差异有统计学意义(P<0.001)，进一步比较发现，特发性、气管插管及气管切开组性别差异有统计学意义(P<0.001)；特发性与良恶性肿瘤术后组间有统计学意义(P<0.001)，特发性狭窄患者女性居多。

表1 不同病因喉气管狭窄患者年龄、性别、狭窄部位及167例声门下和气管狭窄患者的狭窄程度例数分布(例)

声门下和气管是最好发的狭窄部位，共167例(占总数的67.89%，167/246)，其中气管插管及气管切开造成的狭窄为110例。创伤引起的狭窄部位主要在声门区、声门下和气管，共38例(82.61%，38/46)。特发性狭窄的发病部位多为声门下和气管(21例，占特发性狭窄的80.76%，21/26)。良恶性肿瘤术后引起的狭窄部位主要为声门区(31例)，占良恶性肿瘤术后的88.57%(31/35)。

临床上将Ⅲ度和Ⅳ度狭窄归为重度狭窄，气管插管及气管切开术造成的声门下和气管狭窄中，重度狭窄102例，占92.72%(102/110)；创伤组中声门下和气管重度狭窄17例，占85%(17/20)；良恶性肿瘤术后声门下和气管重度狭窄2例，占50%(2/4)；特发性组中声门下和气管重度狭窄17例，占80.95%(17/21)；其他原因导致重度狭窄8例，占66.7%(8/12)。

3 讨论

上世纪90年代我国喉气管狭窄的主要病因为创伤，约占30%～50%，而气管插管及气管切开术引起的狭窄约占16%左右[2]。近年来喉气管狭窄的病因构成发生了变化，从文中结果看，本组病例中，由气管插管及气管切开术引起的喉气管狭窄共121例，占总病例数的49.19%，成为主要病因；而在2015年Gelbard等[7]的报道中，喉气管狭窄的主要原因也是气管插管及气管切开，约占54.7%。

气管插管引起喉气管狭窄常见的原因是插管口径过大和长时间插管，插管口径过大会压迫声门下粘膜，导致粘膜水肿和溃疡，随着病程的进展，正常的纤毛摆动被破坏，从而容易引起感染和软骨膜炎，粘膜溃疡后出现肉芽和瘢痕增生易导致喉气管狭窄；插管时间过长也会压迫局部粘膜造成缺血和粘膜溃疡引发狭窄。此外，长时间插管相关因素也加剧了插管损伤，如：患者经鼻或经口给与肠内营养时，食管括约肌被动打开，可使胃酸反流，造成喉气管瘢痕形成致狭窄；另一个相关因素即长时间镇静剂的使用，若患者对镇静剂耐受，头颈部活动致使留置于气管内的插管与气管内壁不断摩擦，易造成粘膜损伤(尤其是声门下的粘膜)。此外，暴力插管或反复插管可导致粘膜破裂、激发炎症反应，导致瘢痕增生。气管插管还可能损伤环杓关节，导致环杓关节瘢痕形成、声带固定，加剧喉气管狭窄的病情。

喉气管狭窄是气管切开术的晚期并发症之一。本研究中，气管切开引起喉气管狭窄患者有8例，分析其原因，传统气管切开术开口位置过高、开口过大、损伤环状软骨或术中造成气道损伤均有可能造成气管或声门下狭窄；气管切开后套管气囊压力过大或对套管的过度牵拉会造成粘膜溃疡，溃疡面加深、融合，使得深部软骨暴露，易造成管腔狭窄[8]，对于颈部较短或困难气道患者，经皮气管切开正确地定位穿刺尤为困难，气管套管置入过程中可能损伤环状软骨或压裂气管环；如果套管置入过程中以斜角进入气管，可能造成气管切开口近端的气管前壁断裂，气管环断裂和粘膜损伤引发炎症反应和瘢痕增生，可导致该部位的气管环固定，瘢痕组织在挛缩的过程中，牵拉断裂气管环的断端，使断端相互靠拢、并上下交错最终形成狭窄段[3]。

先天性喉气管狭窄常由环状软骨畸形导致，正常的环状软骨下界的前后径应与横径相等，但环状软骨畸形的患儿环状软骨下缘为椭圆形，即横径短于前后径[9]。本研究中先天性喉气管狭窄共7例，占总病例的2.8%，发病较少。值得注意的是这类患儿插管时更易使环状软骨受损造成获得性喉狭窄，一旦插管造成损伤，出现的狭窄难以辨别是先天性或获得性；且由于先天性环状软骨畸形出现呼吸困难而需要气管插管时，使用与其年龄相匹配的插管也可能导致局部炎症和瘢痕增生而致喉狭窄。

本研究中特发性喉气管狭窄26例，其中女性17例，占多数，提示性激素和遗传因素可能与特发性喉气管狭窄发病机制相关[10]。雌激素已被证明在纤维变性和瘢痕疙瘩形成中发挥作用，但其在特发性喉气管狭窄中的作用尚未阐明[4,11]。尽管有姐妹、母亲和女儿发生特发性喉气管狭窄的病例报告，但是尚不能证实其家族性倾向[12]。

本研究中良恶性肿瘤术后出现喉气管狭窄的35例患者中，主要发生于喉癌术后(14例)和喉乳头状瘤摘除术后(11例)，其中以声门区狭窄为主(31例)；早期喉癌切除后造成组织缺损或喉乳头状瘤反复摘除造成声门区瘢痕增生，可导致声门区的狭窄。本组对象中创伤引起的狭窄共计46例，以声门下及气管狭窄为主(20例)，仅有的两例贯声门狭窄患者均由创伤引起；此类患者病情最为复杂，部分还会伴发喉部骨折加大治疗难度。创伤(尤其是闭合性喉气管损伤)早期被忽略或处理不当以及后期瘢痕增生，是造成此类患者喉气管狭窄的主要原因。

综上所述，本组病例中气管插管及气管切开术是造成气管狭窄的主要病因，其预防措施应引起高度重视；颈部创伤患者应注重早期治疗，避免遗留喉气管狭窄；喉气管狭窄患者病因不同，处理方式各异，临床上应根据不同病因制定具体的治疗方案。