不同程度感音神经性听力损失儿童ASSR、click-ABR反应阈与行为听阈的相关性*

林少莲 林有辉 舒博 胡婕 林丁丁 叶胜难

婴幼儿听力损失早发现及早诊断极其重要，听力评估结果准确与否直接关系到干预效果。婴幼儿的听力评估结果受配合程度、理解能力以及专注度的影响，联合主观行为测听及客观听力评估测试结果进行联合诊断具有重要的意义。目前，最普遍开展的客观听力评估方法之一为短声诱发的听性脑干反应(click-evoked auditory brainstem response，click-ABR)缺乏频率特异性，主要反映2～4 kHz高频听力[1];短纯音诱发的听性脑干反应(tone burst auditory brainstem response，tb-ABR)和听性稳态反应(auditory steady-state response，ASSR)均具有频率特异性，但tb-ABR耗时较长。本研究拟通过对不同程度感音神经性听力损失儿童进行行为测听、click-ABR以及ASSR测试，分析三种测试结果的相关性，探讨更适合婴幼儿的听阈评估方法，以便对婴幼儿进行正确的早期听力诊断和干预。

1 资料和方法

1.1研究对象 选取2019年1月至2019年12月确诊的46例(92耳)感音神经性听力损失儿童为研究对象，年龄2～5岁，平均3.54±1.61岁；男54耳，女38耳；轻度听力损失4耳，中度听力损失26耳，重度听力损失33耳，极重度听力损失29耳。 所有研究对象均排除中耳病变、蜗后占位性病变、中枢神经系统病变及听神经病，并且能够确理解和配合测试。由于轻度听力损失者耳数较少，故将轻度与中度听力损失耳合并分析结果。

1.2测试仪器和方法 所有测试均在环境噪声≤30 dB A的标准隔声室完成。

1.2.1行为听阈测试 采用Interacoustics Clinical Audiometer AC40纯音听力计(丹麦国际听力公司 Interacoustics)，所有对象均能配合戴耳机进行游戏测听，测试耳机为THD49型，测试声为纯音，采用“降十升五”方法，检测频率为0.25、0.5、1.0、2.0、4.0、8.0 kHz，分别记录气导和骨导阈值。根据0.5、1、2和4 kHz的气导平均阈值，将听力损失程度分为：正常≤25 dB HL，轻度26～40 dB HL，中度4l～60 dB HL，重度61～80 dB HL，极重度>80 dB HL。

1.2.2click-ABR测试 在电磁屏蔽室，使用Interacoustics Ecplise脑干电位仪，插入式耳机，刺激声为短声，测试参数如下[1]：交替极性，脉宽0.1 ms，滤波带宽100～3 000 Hz，刺激速率11.1次/秒，叠加次数1 000次。记录电极放置于发际1 cm处，参考电极放置受试耳乳突，地极放置于眉心，电极阻抗≤3 kΩ。

1.2.3ASSR测试 测试环境、测试仪器以及电极安放位置同click-ABR,参数设置如下[1]：正弦调幅音的载波频率为0.5、1.0、2.0、4.0 kHz，对应的调制波频率为74、81、88、95 Hz；漏波器设置为30～300 Hz；伪迹拒绝水准设置为±40 μV；电极阻抗≤3 kΩ；刺激速率为40次/秒；刺激声强度≤80 dB nHL时，4个频率双耳同时给声，如刺激声强度>80 dB nHL时，单个频率给声。以行为测听该频率气导阈值加 20 dB作为初始给声强度，步距为10 dB，递减直到没有检测到反应，最后在此水平上增加5 dB的刺激，能够检测到反应的最低刺激强度即为反应阈值。采用此法分别测试0．5、1、2和4 kHz 4个频率的反应阈。

1.3统计学方法 使用SPSS 20．0统计软件，比较click-ABR、ASSR与行为听阈的差异性时采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义；采取pearson相关性分析分析三种结果的相关性。

2 结果

2.1ASSR与行为听阈的相关性 不同听力损失程度耳各频率行为听阈值、ASSR反应阈及click-ABR反应阈见表1，0.5～4 kHzASSR反应阈与行为听阈相关性分析结果见表2，可见，0.5 kHz ASSR反应阈值与行为听阈的差值较1、 2、 4 kHz大，其中轻中度听力损失0.5 kHz ASSR反应阈与行为听阈的差值最大，为17.67±10.98 dB；不同听力损失组ASSR反应阈与行为听阈之间差异具有统计学意义(均为P<0.05)，并且存在显著的相关性。

表1 不同听力损失程度耳0.5～4 kHz行为听阈(dB HL)、ASSR及click-ABR反应阈

表2 不同程度听力损失耳0.5～4 kHzASSR反应阈与行为听阈的差值(dB)及相关系数(r值)

2.2不同程度听力损失耳2、4 kHz行为听阈及ASSR反应阈与click-ABR反应阈相关性比较 分别将不同程度听力损失者2、4 kHz行为听阈和ASSR反应阈平均值与click-ABR反应阈进行相关性比较，ASSR反应阈与click-ABR反应阈的相关系数大于行为听阈与click-ABR反应阈的相关系数(表3)。

表3 不同程度听力损失耳2～4 kHz行为听阈、ASSR反应阈平均值与click-ABR反应阈比较的相关系数(r值)

3 讨论

ASSR是客观评估婴幼儿听力的重要手段，它是由一连续调频调幅声信号刺激耳蜗基底膜相对应部位诱发产生的脑电反应。由于每一个测试信号的能量只存在于一个相对较窄的频率范围内，造成耳蜗基底膜对应特定频率区域毛细胞被兴奋，冲动沿着听觉通路向听觉中枢传递，兴奋的发放频率与刺激信号的调制频率一致，这种与调制频率同步或跟随其变化的脑电活动即为锁相现象，它构成了ASSR的基础[1]。由于耳蜗基底膜的不同部位响应不同频率声音，所以可将不同频率的声波作为载波频率声,经过不同调制频率调制后在双耳同时给出，电脑记录并分析判断刺激后的反应，从而得到多个频率的反应阈[2]。由此可见，ASSR测试可获得具有频率特异性的反应阈值，可反映整个听觉通路情况，并且许多研究表明ASSR反应阈和行为听阈之间具有较好的相关性，能够更好地应用于不能配合行为测听的婴幼儿或者智力障碍者的听力评估[3～5]。本研究结果表明，ASSR与行为听阈之间存在显著相关性，不同程度听力损失组ASSR反应阈与行为听阈相关系数均大于0.7，可见，ASSR可用于不能或不愿配合行为测听人群的听阈评估。另外，从本研究结果看，不同程度听力损失组0.5 kHz ASSR反应阈与行为听阈的差值较 1、2、4 kHz大，这与以往研究结果一致，分析原因可能有以下几点：①测试过程为多频率同时给声，高频刺激声对低频声有抑制及掩蔽作用；②0.5 kHz声信号较其他载频变化速率慢，相应地神经元同步化程度较差；③环境噪声多为低频声，导致低频阈值升高[6]。以往研究表明，听力损失越重，ASSR反应阈与行为听阈差值越小，听力正常和轻度听力损失者其差值在20 dB以内，中度听力损失者其差值在10 dB以内，而重度到极重度听力损失者其差值小于5 dB[1]。本研究中，虽然不同听力损失组之间两者差值基本相当，均在10～20 dB之间，但每一频率均为极重度听力损失者的差值最小。

click-ABR主要反映2～4 kHz高频听力，本研究结果表明，click-ABR与2、4 kHz行为听阈及ASSR反应阈均具有相关性。Stueve等[4]报道2、4 kHz ASSR平均阈值与click-ABR相关性为0.89，本研究中不同听力损失组两者相关系数分别为0.810、0.851及0.870，与文献报道接近。Roberson等[7]对一组听力损失儿童进行ASSR测试，发现当听力损失<90 dB nHL时，ASSR的敏感性与ABR相当，当听力损失>90 dB nHL时，ASSR较ABR具有明显的优势。本研究测试过程中发现，部分click-ABR反应缺失者也有ASSR反应，由此可见，click-ABR反应缺失并不代表完全听力丧失，可通过ASSR检测残余听力情况。并且ASSR采用调幅音，可以用基准等效阈声压级校准，设备输出的刺激声强度最高可达115 dB nHL或更高，远高于目前临床应用的click-ABR最大输出声，能为重度和极重度听力损失患者预估行为听阈[1]。

尽管ASSR具有诸多优越性，但在临床应用中仍存在一些问题，如高强度记录时易出现伪迹或混叠现象以及不同听力损失程度者与行为听阈的相关性不一致等，尤其目前国内应用时间较短，可能还有更多特性尚未认识。目前国内外研究者报道CE-chirp ASSR具有更高的准确性，尤其是提高了500 Hz听力评估的准确性[8～10]，值得进一步研究。总之，ASSR、click-ABR、行为测听联合应用能更准确地评估婴幼儿听功能。