胸腔镜下肺癌根治术后多模式镇痛效果的影响因素分析

张超逸，邵国丰

目前肺癌的首选治疗方式仍是根治性手术切除[1]，相较于传统的后外侧大切口开胸术式，电视胸腔镜下肺肿瘤切除术以其切口小、恢复快及并发症少的优势而被广泛采用[2]。根据目前中国胸外科围术期管理专家共识[3]，肺癌术后疼痛管理推荐使用多模式镇痛。本研究拟探讨胸腔镜下肺癌根治术后多模式镇痛效果的影响因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年1—12 月宁波市医疗中心李惠利医院完成的胸腔镜下肺癌根治术患者，纳入标准：（1）病理确诊为肺癌，且排除转移性肺癌；（2）肿瘤无远处脏器转移；（3）术前未接受新辅助化疗、放疗及靶向药物治疗等；（4）无明显脏器功能障碍，且术前肺功能检查提示患者可耐受胸部手术；（5）无感觉障碍、无长期慢性疼痛病史等可致术后疼痛评价不准确因素；（6）术式为肺叶或肺段切除加系统性肺门、纵隔淋巴结清扫术。排除标准：（1）同期行双侧肺手术者；（2）术式为胸腔镜下肺楔形切除或全肺切除，胸腔镜中转开放的肺癌患者；（3）打开胸腔后，胸腔内部粘连广泛致密、肺裂发育差，花费较长时间分离粘连及肺组织撕裂患者；（4）胸廓严重畸形或术前有较多基础疾病的患者。最终纳入患者72 例，其中男33 例，女39 例；年龄25～74 岁，平均（57.9±10.4）岁；手术时间120～255min，平均（167.56±28.70）min。本研究获得宁波市医疗中心李惠利医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 患者行麻醉诱导后，均行肺叶或肺段切除加系统性肺门、纵隔淋巴结清扫术。切口选择：根据肿瘤位置及大小在患者的腋前侧第4、5 或6 肋间的位置做一长度4～6 cm 的切口作为主操作孔，在7 或8 肋间做一长度约1.5 cm的切口作为观察孔；完整切除肺段或肺叶后清扫淋巴结，根据切除的肺组织及术中出血程度选择留置1～2根引流管[4]。术后均予多模式镇痛，方案如下：常规给予氟比洛芬酯注射液（北京泰德制药股份有限公司，国药准字：H20041508）150～800 mg 或地佐辛注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字：H20080329）5～140mg，或两种药物联用。

术后拔除胸腔引流管指征：咳嗽时无漏气，胸腔引流量24 h内＜300 ml 且引流液非血性，复查胸片提示余肺复张良好，听诊患侧呼吸音清晰[5]。术后24 及72h对患者行视觉模拟疼痛评分（VAS评分）[6]，且根据VAS 评分调整止疼药物剂量。

1.3 观察指标 根据术后24 及72 h VAS 评分分为无疼痛组（VAS 评分为0分）及疼痛组（VAS评分＞0 分），比较两组术前切口长度、切除部位、引流管数目及术后带管时间。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 20.0 软件分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，采用秩和检验；计数资料采用检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后肺功能变化 72例患者手术过程顺利，术后恢复可，均顺利出院，病理均证实为肺癌。术后复查肺功能评估预后，结果提示不同肺叶或肺段切除术后肺功能可代偿，不影响患者预后的生活质量。

2.2 影响因素分析 术后24 h 疼痛与切口长度有关（P＜0.05），见表1。术后72 h 疼痛与切口长度、引流管数量及术后带管时间有关（均P＜0.05），见表2。

表1 术后24 h 疼痛影响因素分析

表2 术后72 h 疼痛影响因素分析

2.3 相关性分析 术后24h 疼痛程度和切口长度及术后带管时间呈正相关（r=0.34、0.42，均P＜0.05）；术后72h 疼痛程度和切口长度、引流管数量及术后带管时间呈正相关（r=0.36、0.32、0.62，均P＜0.05）。

3 讨论

手术切除肿瘤仍然是肺癌治疗中的重要方式，相较于传统的开胸手术，胸腔镜下肺癌切除术具有术中失血量少、术后并发症发生率低、术后住院时间短、术后切口美观及切口麻痹少的特点[7]。即便如此，手术创伤带来的急性期切口疼痛仍然是术后管理的重点。术后明显的疼痛会造成患者下床活动的意愿下降，不能且不愿意配合进行有效的咳嗽排痰，大大增加了术后肺不张、肺部感染及深静脉血栓的风险[8]，致使术后带管时间和住院时间延长，影响患者预后。

本研究结果显示，术后24 h 疼痛与切口长度有关（P＜0.05），术后72 h 疼痛与切口长度、引流管数量及术后带管时间有关（均P＜0.05），这与既往的临床经验相悖[9]。但考虑到肋间神经走行位于上一肋骨下缘，术者操作时器械倚靠的往往为下一肋的上缘，这样减少了对肋间神经的挤压，同时如今术中常规应用切口保护套，故而手术时间与术后切口疼痛无关也就得到了解释。术后72h 的疼痛与切口长度、引流管数目、术后带管时间有关，与术后早期疼痛相比，影响因素增加了引流管数目及术后带管时间。目前为了保持引流通畅及引气的需要，对于上肺叶切除的患者，选择置入2根胸引管，这对于术后患者的疼痛管理是不利的[10]。针对这一现状，笔者认为可以选择管径更细、更柔软的胸腔引流管作为引气管使用。

本研究结果显示，术后24 h 疼痛程度和切口长度及术后带管时间呈正相关（r=0.34、0.42，均P＜0.05）；术后72 h疼痛程度和切口长度、引流管数量及术后带管时间呈正相关（r=0.36、0.32、0.62，均P＜0.05）。为了解决肺癌术后的疼痛管理问题，在术中切口长度的选择上，在满足操作间隙及标本取出空间的基础上，应尽可能的缩小，同时可以选择靠前的切口[11]；尽可能减少引流管数目，若条件不允许，更细及更柔软的引流管也可以是一种减少疼痛的方式；尽可能的缩短带管时间。

综上所述，肺癌术后疼痛管理需综合考虑切口长度、引流管数量及留置时间等多方面因素，以此达到最佳的疼痛管理效果。