强直性脊柱炎合并寰枢关节半脱位的临床分析

刘冰冰，张瑾，吴歆，张丹琼

强直性脊柱炎（AS）是一种进行性累及多系统的慢性炎症性疾病，具有遗传易感性。它以非特异性炎症为主要病理表现，这种病变主要见于胸腰椎，下颈椎少见。由于形态的改变，AS 患者脊柱无法充分适应正常的机械力，使其脆性增加，导致轻微或未被识别的创伤后更容易受伤。在AS 中自发或创伤性寰枢关节半脱位（AAS）既往已在文献中描述，但通常归因于创伤性过伸损伤[1]。然而，AAS 也可以是一种渐进的“无创伤性”发展过程，它与炎症病变（寰枢椎滑膜炎、椎间盘和邻近韧带的侵蚀）密切相关。本文回顾性分析17 例AS 合并AAS 患者的病史资料、实验室检查、治疗及转归，以提高对疾病的认识并改善预后，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 宁波市医疗中心李惠利医院风湿免疫科2020 年6 月收治1例AS 合并AAS 患者。另以“强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis）”“寰枢关节半脱位（Atlantoaxial subluxation）”为主题词检索pubmed、中国知网、万方医学网数据库1970 年至今的文献。共检索出27篇文献报道，有临床资料14篇[2-15]，涉及16 例患者，结合本院1 例，共17 例。其中男15 例，女2 例；平均年龄（34.9±10.6）岁；平均AS病史为8 年，其中5 例总病程小于1 年。见表1。

1.2 临床表现 主要表现为疼痛（头、颈部、上背部、肩部等）、乏力、恶心、四肢麻木、肢体感觉障碍、肌肉痉挛及发热等，其中1 例以单纯颈部疼痛为首发症状。12 例患者既往使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或改善病情的抗风湿药物（DMARDs）治疗效果不佳，3 例无特殊用药史，2 例未描述。合并症包括炎性肠病、银屑病、单眼虹膜炎各1例，见表1。

1.3 实验室及影像学检查 有检测急性反应物的8例患者血沉均高于正常，平均（65.5±26.8）mm/h，抗核抗体谱、类风湿因子均阴性。见表1。所有患者X 线或CT均提示AAS，见图1，其中伴上颈椎骨侵蚀2 例；MRI 发现7 例患者合并脊髓受压，见图2。

图1 上颈椎CT

图2 颈椎MRI（T2 WATER 序列）

1.4 治疗与预后 合并脊髓受压的7例患者中有5 例接受外科手术治疗（椎板切除、颈椎融合术），均恢复良好；2 例保守治疗患者最终死亡。1 例患者治疗和转归不祥；其余患者予寰枢椎复位、固定、颈部牵引、理疗、泼尼松、生物制剂等治疗，预后均良好。见表1。

表1 AS 患者合并AAS 的临床特点、治疗及转归

2 讨论

AS是一种慢性炎症性疾病，主要累及脊柱和骶髂关节。据文献报道，AAS在AS 中的发生率为2%～21%[16]。AS脊柱受累一般从下腰椎开始，并向上发展，因此颈椎受累通常发生在较晚阶段，随着年龄和疾病持续时间的增加而增加[17]。本研究发现，AAS大多发生在病程长（平均超过8 年）且AS 反复加重、传统药物治疗效果不佳的患者中，这也说明了AAS的发生是不可逆转的慢性炎症过程，但本文有5 例总病程小于1 年，推测其机制为局限性滑膜炎，导致横韧带松弛或断裂。

除外疾病持续时间，AS 患者合并AAS 的危险因素还与血沉或C 反应蛋白升高、外周关节炎存在明显关系[18]。本研究有检测急性反应物的8 例患者血沉均高于正常，平均（65.5±26.8）mm/h，但只有2 例患者被报道伴随外周关节炎，这与文献[18]报道不符。由于寰枢椎主要由寰椎横韧带，齿状凸和足弓以及滑膜组织支撑，这种滑膜以及横韧带可能是类风湿关节炎或AS 的炎症部位，滑膜充血、增厚和增殖，伴浆细胞和淋巴细胞浸润，并可能产生横韧带松弛或断裂，理论上AAS 在周围关节炎患者中更常见。本院确诊的1 例患者为非典型AS（以外周多关节炎为主，无明显炎性腰背痛），并且在国内外16 例AS 合并AAS报道中仅有4 例伴随腰背痛症状，因此在临床上对于这类患者需高度警惕，可能是AS 的特殊类型。

寰枢椎关节活动性关节炎通常导致上颈椎疼痛，部分会出现颈椎脊髓病的迹象。不典型患者可能无明显临床症状，但在随访时表现出放射学进展。本文16 例患者出现了上颈椎疼痛，其中1例以单纯颈部疼痛为首发症状，这说明AAS 不仅可以早期发生，甚至可能是典型AS 的表现。

对于AS 合并AAS 的处理，目前还没有大规模的长期随访研究。因为AAS可能导致脊髓、血管压迫和其他严重的并发症，除保守治疗外，可能还需手术干预。无症状患者可以建议在他们有颈椎屈曲损伤的风险时佩戴颈托。但是对于不受颈托控制的严重脊柱疼痛、寰枢椎间隔＞5 mm、或伴有神经症状或体征的患者，应考虑尽快手术治疗[19]，以改善预后。肿瘤坏死因子-（TNF-）是AS炎症中的关键细胞因子，肿瘤坏死因子拮抗剂（TNFi）作为AS治疗中最广泛应用的生物制剂，可以很大程度上缓解病情。但是Lee 等[18]报道，AAS 多出现在因常规NSAIDs 或DMARDs 治疗失败而使用TNFi 的患者中。本院1 例AS患者在使用阿达木过程中仍出现病情严重进展，提示关键的上游细胞因子可能不完全，这是所有AS 患者疾病发病的基础。而且TNF-是一种多效性的细胞因子，在参与炎症、抗肿瘤活性等同时，对胞内病原体的防御也起着重要作用。荟萃研究显示，TNFi可增加手术部位感染的风险（OR=2.47）[20]。因此，在控制炎症的同时，保留细胞因子的相关免疫功能，尽量减少感染的机会，是AS 合并AAS 围手术期用药特别需要注意的问题。

总之，虽然AAS 是AS 低患病率的并发症，在长病程的患者中更常见，但也可能发生在病程早期。当AS 患者出现颈部疼痛，需警惕AAS 发生的可能，尤其是传统治疗效果不佳，急性反应物明显升高的患者。一旦确诊，内外科密切合作，内科药物应兼顾安全性和有效性，必要时尽快外科手术处理。