不同剂量替罗非班冠状动脉内注射联合双联抗血小板药物、阿托伐他汀对PCI术中无血流或慢血流急性STEMI患者的影响

何 磊

平顶山市第二人民医院心血管内科，河南平顶山 467000

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)主要是由易损斑块破裂引发的急性闭塞性血栓。目前，经皮冠状动脉(以下简称冠脉)介入(PCI)是治疗急性STEMI的有效手段，能恢复心肌灌注，保护心肌功能，但部分患者行PCI术中会出现心肌灌注不足或不良现象，即术中无血流或慢血流，直接影响预后，导致心力衰竭、恶性心律失常等发生风险增加[1-2]。有研究发现，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(替罗非班)能够减少血栓负荷、远端微循环栓塞，减少无复流发生[3-4]，但PCI术中应用多大剂量获益最大，临床尚处在探索阶段。本研究观察不同剂量替罗非班在急性STEMI患者PCI术中无血流或慢血流时冠脉内使用的效果及安全性，旨在为临床治疗提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性选取2019年1月至2021年1月本院PCI术中无血流或慢血流急性STEMI患者134例，根据用药剂量不同分为大剂量组(n=77)、常规剂量组(n=57)。大剂量组男50例、女27例，年龄46～69岁，平均(57.53±5.12)岁；心肌梗死部位：前壁30例，后壁14例，下壁21例、右室12例；植入支架数量：1枚43例，2枚29例，3枚5例。常规剂量组男38例，女19例，年龄48～70岁，平均(58.65±4.96)岁；心肌梗死部位：前壁22例，后壁11例，下壁19例，右室5例；植入支架数量：1枚32例，2枚22例，3枚3例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合急性STEMI诊断标准[5]，发病时间在12 h内；(2)梗死相关血管PCI治疗后、在无内膜下撕裂、夹层、血栓堵塞、痉挛等情况下前向血流≤心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级2级；(3)临床资料完整。排除标准：(1)凝血功能障碍；(2)心源性休克；(3)严重感染；(4)既往有陈旧心肌梗死病史；(5)严重肝肾功能不全；(6)有出血疾病史。

1.2方法 所有患者PCI前口服300 mg阿司匹林(Bayer Vital GmbH，批准文号H20130339)、300 mg氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字H20056410]、40 mg阿托伐他汀(乐普制药科技有限公司，国药准字H20163270)，同时给予4 000 IU低分子肝素(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20052319)皮下注射。术中出现无血流或慢血流时，大剂量组给予25 μg/kg替罗非班[远大医药(中国)有限公司，国药准字H20041165]冠脉内注射，常规剂量组给予10 μg/kg替罗非班冠脉内注射。术后低分子肝素每12小时给药1次、皮下注射1周，终身口服阿司匹林每次100 mg、1次/天，终身口服阿托伐他汀每次20 mg、1次/天，口服氯吡格雷每次75 mg、1次/天，服用1年后停药。

1.3观察指标 (1)术后即刻冠脉血流情况：采用TIMI血流分级标准为0级，无灌注；1级，血流通过但无灌注；2级，部分灌注；3级，完全灌注。(2)评价ST段完全回落情况：术后24 h心电图评价，完全回落，即ST段回落幅度≥60%，不完全回落，即回落幅度<60%。(3)左心室射血分数(LVEF)、脑利钠肽(BNP)水平：术前、术后1个月取静脉血3 mL，置抗凝管，分离血浆，以化学发光免疫分析法测定BNP，试剂、试剂盒由深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司提供；超声心动图测定LVEF。(4)血小板指标：术前、术后12 h以全自动血液分析仪Mythic 22测定血小板平均体积(MPV)、血小板计数(PLT)、血小板压积(PCT)、血小板集聚率(PAR)、血小板分布宽度(PDW)。(5)术后住院期间出血发生率：采用全球梗死相关动脉开通策略(GUSTO)出血分级为严重出血，即颅内出血、血流动力学受损且需要干预出血；中度出血，即需输血，但血流动力学未受损的出血；轻微出血，即不符合严重和中度出血标准的出血。(6)术后1个月内主要不良心血管事件(MACE)发生率：任何原因的死亡、再发心肌梗死、靶病变血管再次血运重建、再发心绞痛、心力衰竭。

2 结 果

2.1两组术后即刻TIMI 3级、术后24 hST段完全回落情况比较 大剂量组术后即刻TIMI 3级、术后24 hST段完全回落多于常规剂量组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后即刻TIMI 3级、术后24 hST段完全回落情况比较[n(%)]

2.2两组LVEF、BNP水平比较 术后1个月，大剂量组LVEF高于常规剂量组，BNP水平低于常规剂量组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组LVEF、BNP水平比较

2.3两组血小板指标比较 术后12 h，大剂量组MPV、PAR、PDW水平低于常规剂量组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组血小板指标比较

2.4两组术后住院期间出血发生率比较 两组术后住院期间均为轻微出血，大剂量组出血发生率[7.79%(6/77)]与常规剂量组[5.26%(3/57)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.053，P=0.819)。

2.5两组MACE比较 术后1个月内大剂量组MACE发生率为6.49%(5/77)，其中再发心肌梗死1例，再发心绞痛2例，心力衰竭2例，常规剂量组MACE发生率为17.54%(10/57)，其中再发心肌梗死2例，再发心绞痛4例，心力衰竭4例，大剂量组MACE发生率低于常规剂量组，差异有统计学意义(χ2=4.023，P=0.045)。

3 讨 论

PCI是目前急性STEMI的主要治疗方法，但PCI术中存在斑块脱落、破裂风险，可导致远端血管栓塞，心肌微循环阻塞，造成微循环障碍，并进一步激活血小板，增加黏附聚集，引起心肌再灌注不良，最终引发无复流或慢血流，影响预后[6-7]。因此，需采取积极抗血小板治疗、强化抗凝，以减少血栓栓塞和无复流现象的发生，防止梗死面积扩大。

替罗非班通过甘氨酸、精氨酸、天冬氨酸序列占据血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的交联位点，竞争性抑制血小板聚集，阻断血小板激活、聚集的最后共同通路，防止血栓形成，有助于减少PCI术中微血栓形成、脱落，预防慢血流及无复流现象出现[8-9]。而血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂应用于急性STEMI患者的疗效与其使用剂量紧密相关，替罗非班早期临床模拟试验中，建议将10 μg/kg作为常规剂量，但是随着药物洗脱支架不断更新，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的临床疗效及减少心血管事件优势逐渐减弱，多数学者建议剂量增加至25 μg/kg[10-12]。本研究中急性STEMI患者PCI术前给予双联抗血小板药物、阿托伐他汀负荷量处理，术中冠脉内推注不同剂量替罗非班，观察疗效及安全性，发现在PCI术中出血慢血流及无复流时，替罗非班推注能明显改善心肌灌注，而大剂量组术后即刻TIMI 3级、术后24 hST段完全回落多于常规剂量组，其原因可能为：糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体在血小板黏附聚集中起决定作用，替罗非班剂量越大，阻断纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的效果就越明显。进一步观察血小板指标情况发现，术后12 h，大剂量组MPV、PAR、PDW水平低于常规剂量组，差异均有统计学意义(P<0.05)，更加证实大剂量应用抑制血小板聚集的疗效更为确切，有助于改善微循环灌注。

此外，本研究对比术后1个月LVEF、BNP水平变化，发现大剂量组改善程度更为明显，这与大剂量应用，强化抗血小板治疗，进一步抑制微血栓形成，改善心肌灌注有关，从而有效改善心功能。本研究显示，大剂量组MACE发生率低于常规剂量组，差异有统计学意义(χ2=4.023，P=0.045)，说明大剂量替罗非班能获得更高临床效益，可能与此剂量能更好改善心脏微循环及心功能有关。

安全性方面，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可能会增加出血风险，本研究结果显示，两组术后住院期间均为轻微出血，大剂量组出血发生率[7.79%(6/77)]与常规剂量组[5.26%(3/57)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.053，P=0.819)，可见大剂量应用未增加出血事件发生，安全性良好。

综上所述，大剂量替罗非班冠脉内注射联合双联抗血小板药物、阿托伐他汀应用于PCI术中无血流或慢血流急性STEMI患者，抑制血小板聚集疗效确切，能改善心肌灌注，增强心功能，减少MACE发生，且安全性高。