联合血清AFP-L3%和DCP在AFP低水平HCC诊断中的作用*

杨术生，方欢英

同济大学附属东方医院检验科，上海 200123

肝细胞癌(HCC)是我国最常见的恶性肿瘤之一[1-2]。HCC具有生长快、侵袭力强、易浸润血管、易经血液扩散及通过上皮-间质转化等恶性进展特点，尽管在其监测和治疗方面有所改善，但预后仍较差[3]。由于HCC患者早期症状不明显，确诊时大多已是中晚期，因此早期诊断、优化治疗策略和治疗后监测对HCC患者的治疗和生存显得更为重要。传统的血清学标志物——甲胎蛋白(AFP)是当前诊断HCC常用而又重要的方法，国内将其用于HCC筛查的诊断标准为AFP≥400 μg/L且排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等[4]。但其灵敏度和特异度都不足以满足临床需求，尤其在HCC早期阶段肿块较小时，AFP水平往往不高甚至正常[5]。因此，发掘新的标志物和/或多种标志物联合检测具有更高的临床应用价值。近年来，甲胎蛋白异质体比率(AFP-L3%)、异常凝血酶原(DCP)等被推荐作为HCC监测的肿瘤标志物并得到广泛应用。本研究旨在评估血清AFP-L3 %及DCP水平在AFP低水平HCC诊断中的应用，为临床AFP低水平HCC患者的血清学诊断提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用分层整群抽样回顾性分析法抽取本院2020年1月至2021年2月就诊的AFP低水平患者120例作为研究对象，低AFP水平定义为AFP为10～200 ng/mL，其中肝组织病理检查结果确诊为HCC患者47例作为HCC组，慢性肝炎、肝硬化、炎性假瘤、局灶性结节性增生等患者40例作为良性肝病组，表观健康人群(即为体检结果正常，肝功能、肾功能、血糖、血脂检测结果正常；无手术、肿瘤、慢性肾病、高血压、糖尿病、冠心病等病史，排除近期服用药物、长期饮酒、吸烟、妊娠、哺乳期、肥胖者等)33例作为健康对照组。排除标准：(1)临床资料不完整者；(2)合并其他重要器官功能不全者；(3)使用维生素K 及维生素K拮抗剂患者；(4)孕妇和哺乳期患者。

1.2方法

1.2.1标本采集 抽取研究对象静脉血3～4 mL，3 500 r/min离心10 min分离血清备用。

1.2.2检测方法 血清AFP采用电化学发光法检测，仪器为德国罗氏Cobas e801全自动免疫分析仪，试剂为罗氏公司原装试剂。AFP-L3%采用磁微粒化学发光免疫分析双抗体夹心法检测，仪器为北京热景C2000分析仪，试剂为原装试剂。DCP采用化学发光酶免疫法检测，仪器为瑞必欧LUMIPULSE G1200免疫免疫化学发光仪，试剂为日本富士公司原装试剂。

2 结 果

2.1各组基线特征和血清AFP、AFP-L3%、DCP水平比较 各组年龄、男性占比基线特征比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。HCC组、良性肝病组和健康对照组血清 AFP、AFP-L3%和 DCP 水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；良性肝病组和健康对照组间血清 AFP、AFP-L3%和 DCP 水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组基线特征和血清AFP、AFP-L3%、DCP水平比较

2.2各指标单独诊断AFP低水平HCC的诊断学评价 ROC曲线显示，AFP、AFP-L3%、DCP单独诊断AFP低水平HCC的AUC分别为0.837、0.885、0.907。用于诊断AFP低水平HCC的血清AFP、AFP-L3%、DCP临界值分别为13.0 ng/mL、5.0%和50 mAU/mL(P<0.05)。AFP的诊断灵敏度为65.96%、特异度为96.97%；AFP-L3%的诊断灵敏度为78.72%、特异度为96.97%；DCP的诊断灵敏度为78.72%、特异度为100.00%，见表2。采用Delong-Delong-Clarke-Pearson方法比较显示，DCP单独诊断AFP低水平HCC的AUC虽优于其余指标，但差异均无统计学意义(DCP & AFP：Z=1.243，P=0.214；DCP & AFP-L3%：Z=0.534，P=0.593；DCP & GALAD：Z=0.721，P=0.471)。

表2 各指标单独和联合诊断的评价指标

2.3AFP-L3%和DCP联合诊断AFP低水平HCC的诊断学评价 AFP-L3%和DCP联合检测的AUC为0.953，对应的诊断灵敏度为89.36%、特异度为100.00%，明显高于AFP和AFP-L3%的AUC(Z=2.577，P=0.010；Z=2.459，P=0.014)；AFP-L3%和DCP联合检测的AUC与DCP的AUC比较，差异无统计学意义(Z=1.804，P=0.071)，见表2、图1。

图1 AFP-L3%和DCP联合ROC曲线

3 讨 论

AFP作为应用最为广泛的HCC诊断指标，灵敏度和特异度有限，较多HCC患者仅有AFP轻度升高，特别是肿瘤直径<3 cm的小肝癌，其AFP水平甚至没有变化[6]。本研究对AFP低水平HCC研究发现，单独的AFP诊断AFP低水平HCC的AUC为0.837，且当AFP阈值调整为13.0 ng/mL时，其诊断效能最高，特异度为96.97%，但灵敏度为65.96%，提示其在AFP低水平HCC诊断中的实际应用价值有限。

AFP-L3是AFP的晶状体库蚊凝集素反应性组分，与小扁豆凝集素亲和力较强并能够与之结合。AFP-L3与HCC具有极为紧密的关系。李鲁平等[7]发现在低水平AFP肝病患者中，AFP-L3%对HCC的早期诊断和术后疗效评估都具有一定的临床意义。日本肝病学会指南建议HCC监测使用AFP-L3%[8]。但本研究结果提示AFP-L3%单独诊断AFP低水平HCC的AUC与AFP相当，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与该部分患者本身AFP水平较低，AFP-L3不易被检出有关，也有可能与样本量较小有关，需进一步扩大样本或多中心验证。

DCP也被称为维生素K缺乏或拮抗剂Ⅱ诱导蛋白，这种凝血酶原异常形式是由于凝血酶原前体翻译后羧基化的获得性缺陷而在恶性细胞中产生的[9]，可出现于维生素K缺乏、使用华法林治疗或HCC患者的血清中。DCP与AFP的产生机制不同，半衰期更短，研究认为血清DCP与AFP水平无显著相关性且DCP比AFP对HCC的诊断具有更高的灵敏度和特异度,可作为临床上检测和评价HCC预后的肿瘤标志物[10-12]。美国肝病研究协会(AASLD)、欧洲肝脏研究协会(EASL)和日本肝病学会均推荐DCP作为HCC监测的肿瘤标志物。JI等[13]一项多中心研究结果显示DCP对AFP的优势主要在于早期HCC的监测和AFP阴性HCC的监测及区分HCC与肝硬化方面。本研究中DCP单独诊断AFP低水平HCC的AUC为0.907，虽优于其余指标，但差异无统计学意义(P>0.05)。当DCP诊断临界值为50.0 mAU/mL，诊断灵敏度为78.72%、特异度为100.00%，阳性预测值为100.00%，提示在AFP低水平的HCC患者诊断中，DCP检测有其必要性和较好的实际应用价值。

多项指标联合检验往往比单一指标具有更高的临床应用价值。KIM等[14]通过245例经组织学证实的HCC患者和267例非HCC患者的对比研究发现，联合检测AFP和DCP有助于提高HCC诊断的灵敏度和特异度。孙艳华等[15]将血清AFP-L3、AFP、高尔基蛋白73(GP73)、碱性磷酸酶(ALP)联合用于疑似HCC患者检测，发现联合检测HCC阳性检出率最高，且在诊断HCC灵敏度、特异度等方面更具优势。本研究显示AFP-L3%和DCP联合检测诊断AFP低水平HCC的AUC为0.953，明显高于AFP和AFP-L3%(Z=2.577，P=0.010；Z=2.459，P=0.014)，联合检测在AFP低水平HCC诊断中具有较高的临床应用价值，在实验室项目选择上，优选DCP和AFP-L3%同时开展，如果条件受限，开展DCP检测的临床价值优于AFP-L3%。

综上所述，血清DCP可作为AFP 低水平HCC的临床诊断标志物，AFP-L3%及DCP联合检测或有助于提高AFP 低水平HCC的诊断效能，为AFP低水平HCC的早期诊断提供可靠依据。