非结核分枝杆菌肺病高分辨CT影像学表现

周 婕，冯 斐，王 勃，蔡曙波，徐 阳

(西安市胸科医院,陕西 西安 710100)

近年来，随着全球医学界对肺结核病(Tuberculosis,TB)分子生物学诊断技术的不断进步，以及临床医师对于非结核分枝杆菌肺病诊断意识的不断提高，非结核分枝杆菌肺病(Non-tuberculous mycobacteria- pulmonary disease，NTM-PD)的发病率及诊断率逐年增加[1-3]。非结核分枝杆菌是指除外结核分枝杆菌复合群及麻风分枝杆菌的分枝杆菌总称，超过20余种，包括：如鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、戈登分枝杆菌、龟/脓肿分枝杆菌及偶然分枝杆菌等20余种。NTM可感染人体各个组织及部位，感染肺部则诊断为NTM-PD，其临床表现类似于肺结核病，临床上长期被误诊为结核病[4]，在治疗上与肺结核治疗方案明显不同，且多数NTM-PD易耐药。通过高分辨CT(High resolution CT，HRCT)的影像学表现的分析，可为NTM-PD的诊断提供重要参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ①NTM-PD组：选取2017年8月至2019年8月于我院住院进行实验室检查(经2次痰培养均为同一NTM致病菌及支气管肺泡灌洗液中NTM培养阳性，且阳性度为以上)确诊的非结核分枝杆菌肺病60例，并收集其HRCT资料。其中NTM-PD组的60例病例中，包括：胞内分枝杆菌15例(25%)；偶然分枝杆菌5例(8.33%)；鸟分枝杆菌6例(10%)；戈登分枝杆菌7例(11.67%)；龟/脓肿分枝杆菌20例(33.33%)；堪萨斯分枝杆菌5例(8.33%)；耻垢分枝杆菌1例(1.67%)；戈登、偶然分枝杆菌1例(1.67%)。其中男性34例，女性26例，平均年龄(44.28±10.58)岁。②TB-PD组：选取此阶段于我院住院经实验室检查(经痰及灌洗液分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群及结核分枝杆菌核酸检测阳性)确诊的肺结核病患者91例，并收集其HRCT资料。其中在TB-PD组的91例病例中，男性46例，女性45例，平均年龄(47.41±9.31)岁。NTM-PD组与TB-PD组在年龄、性别上均差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：①根据《中华人民共和国卫生行业标准——肺结核诊断》(中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会)确诊的肺结核病及非结核分枝杆菌肺病的病例；②年龄18～75岁。

1.2 检查方法 HRCT检查使用GE公司Bright Speed Elite Select CT机，受检者取仰卧位，头先进,于深吸气末屏气时自肺尖至肺底方向行全肺轴位平扫，层厚5 mm，层间距5 mm，并进行层厚为1.25 mm HRCT肺重建。经两名有经验的影像科医师进行评价，对两组患者胸部HRCT的病灶形态及病变分布进行数据统计，将两组所得数据进行统计学分析。

1.3 统计学方法 使用SPSS 21.0统计学软件进行分析，比较两组之间的病变形态及病变分布；计数资料比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床症状比较 NTM-PD组与TB-PD组以咯血为主要临床表现，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床症状比较[例(%)]

2.2 两组HRCT影像学形态比较 NTM-PD组与TB-PD组在小叶中心性结节、播撒灶、薄壁空洞及支气管扩张的HRCT影像学表现中存在差异，且差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组HRCT影像学形态比较[例(%)]

2.3 两组病变受累部位比较 NTM-PD组与TB-PD组在右肺上叶、右肺中叶、左肺上叶舌段HRCT影像学表现中存在差异，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组病变受累部位比较[例(%)]

2.4 两组累及肺叶数量比较 NTM-PD组与TB-PD组在HRCT影像学表现病变分布累及多肺叶，存在差异，比较差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组累及肺叶数量比较[例(%)]

3 讨 论

流行病学调查显示NTM-PD的全球发病率及患病率逐年增加[1-3]。现许多国内外文献[5-7]表明其发现率增高的原因是随着近年来全球医学界对NTM-PD及肺结核病认识的不断深入、临床医师对于NTM-PD诊断意识的不断提高以及分子生物学诊断技术的不断进步，故NTM-PD检出率越来高[8-9]。

NTM-PD与肺结核病在临床表现上缺乏特异性[10]，主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及全身中毒症状，以前对NTM-PD认识不足，常误诊为肺结核病，从而给予抗结核治疗后症状无缓解，且易产生耐药现象。虽然痰及灌洗液培养等检查手段改进，但其方法不仅耗时较长，且对于医疗及实验室水平均有较高要求。HRCT是早期检查的重要手段，因此对NTM-PD与TB-PD在HRCT影像学上的表现差异性的分析显得尤为重要[11]。

NTM肺部病变以肉芽肿性为主可累及细支气管和大气道，致气道狭窄，并破坏气道平滑肌，形成支气管扩张。其中在NTM-PD组中52例有支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性疾病史。导致这一结果的原因，可能是NTM-PD更易发生于本身具有肺部基础疾病的免疫力低下人群。分析NTM-PD组中支气管扩张部位有28例位于右肺中叶或左肺舌叶，其支气管形态可见于柱状及混合形态出现，且多为柱状改变(26例)，扩张支气管形态较规则。在非结核分枝杆菌肺病中右肺中叶支气管扩张，较多以支气管远端管腔轻度扩张，管壁轻度增厚为表现。这与宁峻岩等[12-14]学者研究相符，考虑这原因可能与NTM-PD其本身好发于慢性支气管炎、支气管扩张疾病，且因常年误诊、耐药使得病情迁延不愈，支气管阻塞后肺内压增高所致。而肺结核伴支气管扩张，周围多为纤维条索状影，考虑与为病灶愈合后的纤维条索牵拉所致的扩张，管腔多变形[15]。故支气管扩张的影像学表现在NTM-PD组及TB-PD组中存在差别，可提示临床医师NTM诊断的可能性。

NTM-PD组小叶中心性结节有34例(56.67%)，其比例远低于TB-PD组69例(75.82%)。虽然NTM-PD从病理学上也是由类上皮细胞及淋巴细胞等形成的慢性肉芽肿性病变，但不像TB-PD那样典型。结核支气管播散的特征是小叶中心性结节(包括树芽征)，同时大多数腺泡结节来源于小叶中心结节[16]。

NTM-PD空洞的形成可能为支气管壁于周围炎症组织形成结节，支气管壁坏死破溃，炎症组织流出形成空洞，故NTM-PD的空洞多为薄壁空洞，其周围常见支气管扩张与引流支气管，炎症组织浸润少见。而结核形成的空洞为干酪液化形成，并沿支气管播散多为厚壁空洞，而支气管扩张少见。

NTM-PD中的空洞周围和对侧肺野的支气管散播灶并不明显，故支气管播散很难在NTM 肺病的肺内发生，但支气管散播易发生于肺结核产生空洞或干酪性坏死后的周围或其他肺野内。

研究表明NTM-PD组在右肺中叶及左肺舌叶的检出率高于TB-PD组，这与姜聪明[17]研究相同，有学者[16]研究发现右肺中叶及左肺上叶舌段支气管扩张的患者中，NTM检出率进一步提高。故右肺中叶支气管扩张对诊断NTM肺病有较重要的意义。且NTM-PD更易累及多肺叶，NTM-PD组累及3个及3个以上肺叶有38例(63.33%)，累及5个及5个以上肺段有46例(76.67%)。且本研究发现：NTM-PD组支气管扩张在右肺中叶及左肺舌叶占全部部位的87.50%说明支气管扩张更易发生于近肺门主支气道处[18-19]。

综上所述，在临床工作中虽然NTM肺病的诊断仍然依赖于实验室检查，但通过本研究及其他文献中可提示：当患者具有肺部基础疾病，肺部影像学显示病变位于多肺叶多肺段，HRCT中可见支气管扩张等表现，且病变多位于右肺中叶及左肺舌叶时，需高度怀疑NTM肺病诊断。以便做到及早诊断、及早根据药敏结果进行规范化治疗。