心脏重症监护室及肿瘤科PICC相关血栓形成高危因素分析

符燕萍，方莲莲，刘慧君，韦迎娜

(三亚市中心医院心血管内科，海南 三亚 572000)

心脏重症监护室(CCU)及肿瘤科患者往往因需要补充营养、进行抢救处理、化疗及反复多次住院治疗等因素建立静脉通道。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)具有操作简单、使用安全方便、减轻患者的痛苦及提升治疗效果等多重应用优势，目前已在CCU、肿瘤科、重症监护室等科室广泛应用[1]。随着PICC的广泛应用，其相关不良事件也逐渐被关注。PICC的并发症主要有机械性静脉炎、导管相关性血行感染、血栓形成等[2]，而PICC相关血栓是严重并发症之一，可导致患者面部肿胀、皮肤发绀、缺氧、疼痛甚至引起心脏疾病。分析PICC相关血栓形成危险因素并针对可控高危因素实施护理干预或预防措施能有效减少导管相关血栓发生率[2]。本文选择了本院CCU及肿瘤科收治的188例行PICC患者作为研究对象，分析其发生PICC相关血栓的高危因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2017年5月至2018年11月CCU及肿瘤内科行PICC患者188例，其中发生PICC相关血栓患者36例为观察组，另152例未发生PICC相关血栓患者为对照组。观察组中男24例，女12例；年龄35～75岁，平均(54.51±20.60)岁；PICC置管时间18～29 d,平均(23.36±5.28)d。对照组中男80例，女72例；年龄30～79岁，平均(55.60±25.34)岁；置管时间19～30 d，平均(24.74±5.82)d。纳入标准:(1)有完整的住院病史资料；(2)PICC置管均由本院PICC中心行超声引导下护理团队完成；(3)同意接受超声检查(出现PICC相关血栓症状或置管后1个月内或PICC拔管前均行超声检查明确有无血栓)。排除标准:(1)有良、恶性血液病患者；(2)有严重肝肾功能不全者；(3)既往有深静脉血栓者；(4)有风湿免疫系统疾病者；(5)有PICC禁忌证者；(6)既往治疗中使用过抗凝药物患者。

1.2方法 (1)收集患者基本资料：包括性别、年龄、文化程度、吸烟史等。(2)收集患者存慢性疾病数目(包括高血压、糖尿病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病)资料。(3)查找置管前患者血浆D-二聚体是否大于5 mg/L及治疗过程中是否有静脉高营养。(4)PICC相关血栓发生情况资料：查询并记录PICC导管相关性血栓发生的时间、有无临床症状及超声诊断结果。收集上述资料，统计分析患者PICC相关血栓危险因素。

2 结 果

2.1CCU及肿瘤内科患者发生血栓情况 在CCU及肿瘤内科188例患者中，发生PICC相关血栓者36例，发生率为19.14%(36/188)；其中无症状血栓28例(77.78%)，有症状血栓8例(22.23%)。

2.2PICC相关血栓形成危险因素单因素分析 观察组年龄大于或等于60岁、男性、吸烟、患有恶性肿瘤、共存2种以上慢性病、置管前D-二聚体大于或等于5 mg/L、静脉营养，较对照组发生PICC相关血栓率明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 PICC相关血栓的单因素分析(n)

2.3PICC相关血栓形成危险因素logistic回归性分析 患者年龄大于或等于60岁、共存慢性病大于或等于2种、恶性肿瘤、D-二聚体大于或等于5 mg/L、静脉营养均是PICC导管相关血栓形成的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 PICC相关血栓形成危险因素logistic回归分析

3 讨 论

常规的外周静脉滴注须行多次穿刺，增加患者疼痛及护士工作量，且易发生静脉炎及液体外渗等[3]。静脉炎主要由反复穿刺、导管尖端不在中心静脉、剧烈运动等导致。在进行PICC管道置入操作时可能存在着部分微生物进入管道，将微生物、病原体自皮肤送入血液这一天然通道，从而导致感染，是导管相关性血行感染形成的主要原因；导管相关性血栓形成的机制较复杂，主要有穿刺针对血管壁的损伤、导管尖端位置、导管所致的血流淤滞、导管材料和药物的性质等原因[4]。目前，超声尖端定位技术主要有腔内心电图技术和超声定位。腔内心电图(ECG)技术于19世纪40年代末在德国开发。ECG技术的操作较为简单，且精确度高，在使用过程中能有效避免X射线带来的辐射伤害，但该技术的应用取决于ECG中P波段的变化，因此使用范围具有一定的局限性。而超声定位技术能够提高可视化程度，医护人员能在可视情况下掌握锁骨下静脉、颈静脉和无名静脉之间的连接关系，实时调整导管的方向和位置，使其顺利通过锁骨下静脉、颈静脉和无名静脉的交汇处[5]，避免机械性静脉炎的发生。临床上超声引导下PICC置管技术操作安全，易于操作者掌握且维护方便、应用相对安全，目前临床上已给予肿瘤及危重患者广泛应用[6]。随着超声引导下PICC置管技术的广泛应用，其相关不良事件也逐渐被认识，其中PICC相关性血栓是严重并发症之一，给临床医护人员造成较大困扰，同时给患者的治疗、生活质量、心理带来不良影响，且增加治疗费用。因此，置管前分析患者高危因素同时采取个体化预防措施，尽量避免导管相关血栓形成尤为重要。

本研究结果显示，PICC相关血栓发生率为19.14%，明显高于林斌等[7](血栓发生率为4.8%)的研究结果，但低于YI等[8]研究结果(血栓发生率高达45.6%)，考虑与是否包含无症状血栓、纳入样本数量及选取研究对象的疾病差异有关。本研究中无症状血栓28例(77.78%)，有症状血栓8例(22.23%)与YI等[8]研究结果一致(无症状血栓占75.7%，有症状血栓占24.3%)。本研究中PICC相关血栓形成单因素分析发现，年龄大于或等于60 岁、男性、吸烟、患有恶性肿瘤、共存慢性病大于或等于2种、置管前D-二聚体大于或等于5 mg/L、静脉营养均是发生血栓高危因素。SHI等[9]研究发现，导管相关血栓形成与患者年龄有显著相关性，其原因可能与随着年龄的递增血管逐渐硬化、弹性差、脆性增加、穿刺难度增加，同时老年人合并疾病增多，血管内皮细胞产生的促凝物质增多，血液处于高凝状态有关，而血液高凝是血栓形成的因素之一。性别对血栓影响目前结果不一致，有文献报道认为女性患者更容易发生血栓[10]，而FLETCHER等[11]研究结果认为男性容易发生血栓。本研究在单因素分析中发现，男性患者更易发生血栓，但在 logistic回归分析中发现，性别对PICC相关血栓影响无差异。因此，有待进一步探讨研究性别对导管相关血栓形成的影响。与非肿瘤患者相比，肿瘤患者发生深静脉血栓的风险明显增加，同样置入PICC后恶性肿瘤患者发生导管相关血栓高于非肿瘤患者[12]，其主要原因是大多恶性肿瘤患者血液处于高凝状态及纤溶亢进，而血浆D-二聚体是纤维蛋白降解的特异性产物，也是纤溶过程的一个具有特异性的标记物，血浆D-二聚体水平升高可提示血栓形成。PAN等[13]研究认为，置管前患者血浆D-二聚体水平大于或等于5 mg/L时，患者发生导管相关血栓明显增加。与本研究结果一致。吸烟是公认的多种疾病危险因素，其中原因之一是吸烟可促进血管内皮黏附分子的表达和血管内皮功能障碍，同时可引起血小板和巨噬细胞黏附增加，导致凝血和炎症，增加血栓风险[10]。本研究单因素分析发现吸烟增加血栓事件,但logistic回归分析中发现，吸烟与否对PICC相关血栓影响无差异，因此有待进一步研究吸烟对血栓的影响。患者共存慢性疾病数目越多(包括高血压、糖尿病、心功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病)，其发生PICC相关血栓概率越高。静脉营养也是PICC导管相关性血栓形成的危险因素之一，CCU及肿瘤患者多数因不能进食、体重不足等原因需要行静脉营养，而高浓度营养液进一步增加血液黏稠度，使血流速度减慢，从而增加血栓形成风险[14]。本研究发现静脉营养患者更易发生导管相关血栓事件。

综上所述，年龄大于或等于60岁、共存大于或等于2种以上慢性病(高血压、糖尿病、心功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病)、恶性肿瘤、置管前D-二聚体大于5 mg/L、静脉营养均是PICC相关血栓形成高危因素。因多数患者发生无症状性血栓，故建议置管后给予患者定期行超声检查，特别是对有高危因素患者，以便早发现、早治疗。本研究还需更多单位、更大样本量的前瞻性研究，对有高危因素患者早期预防加强护理及健康教育，避免 PICC相关性血栓发生。