中青年冠心病介入治疗患者创伤后成长水平及影响因素分析

黄彩妹，陆柳雪2，韦碧珍3，韦柳青3，刘璐，杨婷，黄兰晶

(1. 右江民族医学院临床学院，广西 百色 533000；2. 右江民族医学院附属医院护理部，广西 百色 533000；3. 右江民族医学院附属医院心血管内科，广西 百色 533000)

冠心病是临床常见的心血管疾病，具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高、病程长、难治愈等特点。据2020年中国心血管健康与疾病报告显示，目前我国冠心病患者高达1139万，死亡率高达120/10万，发病率和死亡率均呈逐年上升，且发病年龄逐渐年轻化，中青年冠心病患者逐年增多[1]。相关研究显示冠心病患者平均住院费用高达6924.53元/人，给患者、家庭及社会均造成沉重负担[2]。经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)以独特的优势逐渐成为治疗冠心病的主要手段之一。冠心病急性发作时患者有胸痛胸闷及频死感的表现，PCI治疗虽然创伤小及疗效可靠，但是它是一种有创的操作治疗，术后需要长期服药及进行心脏康复，给患者带来较大的心理负担和心身痛苦[3]。一项 Meta 研究显示，我国冠心病住院患者抑郁症患病率51.0% ，其中严重抑郁症患病率为0.5%～25.4%[4]。消极心理会导致患者出现一系列不良后果，如心脏不良事件增多、健康行为依从性下降等，不利于疾病的康复[5]。随着积极心理学不断研究，结果发现冠心病这一创伤性事件除了带给患者带来消极情绪体验，还促使患者表现出与成长相关的积极改变即创伤后成长(posttraumatic growth，PTG)[6]。以 PTG 为特征的积极改变不仅可以促使患者更好应对创伤事件，而且还可以使患者拥有更好的遵医行为，促进疾病康复，从而达到身心健康的最佳状态[7]。中青年本应该是家庭经济和精神支柱，是社会财富创造的主要群体，在经历对冠心病这一创伤事件之后，如何以积极乐观的心态去调节、适应疾病带来的影响并顺利回归家庭和社会是当前国内外研究的重点。因此，本研究将通过横断面调查，了解中青年冠心病介入治疗患者PTG特征，分析其影响因素，为医护人员开展相关干预研究提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 运用便利抽样方法，选取2020年7月—2021年6月在百色某三级甲等医院心血管内科住院且接受过经皮冠脉支架植入术治疗的中青年冠心病患者进行调查。入选标准：①年龄18～59岁；②经冠状动脉造影(coronary arteriography，CAG)确诊为冠心病；③接受过经皮冠脉支架植入术治疗；④病情稳定，神志清醒，识字并能理解和正确填写问卷；⑤自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：①合并有其他恶性疾病和重症疾病(如恶性肿瘤、脑出血、急性心衰等)；②病情重卧床不起者；③近3个月内遭遇重大生活应激事件，如亲人去世、离婚、重大车祸或意外伤害等。本研究已通过医院医学伦理委员会审查。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料调查问卷 根据研究目的，查阅相关文献，自行设计一般资料调查问卷，包括社会人口学资料和疾病相关资料。社会人口学资料包括性别、年龄、体重指数、婚姻状况、文化程度、工作状况、医疗费用来源、家庭月收入。疾病相关资料包括冠心病病程、支架个数及合并其他疾病种类数。体重指数(body mass index，BMI)的评定是采用中国肥胖问题工作组发布的适合国人BMI界点标准[8]，计算公式BMI=体重(单位为千克)÷身高(单位为米)2，分为4类：偏瘦：BMI≤18.4 kg/m2；正常：BMI≥18.5～24.0 kg/m2；超重：BMI≥24.1～28.0 kg/m2；肥胖：BMI>28.0 kg/m2。

1.2.1.2简体中文版创伤后成长评定量表(Chinese-Posttraumatic Growth Inventory，C-PTGI) 本研究采用国内汪际[9]学者汉化修订的版本，修订后一共有20个条目5个维度，其中“自我转变”4个条目(1、3、4、7)，“人生感悟”6个条目(2、5、11、13、15、19)；“与他人关系”3个条目(6、8、20)；“新的可能性”4个条目(9、14、16、17)；“个人力量”3个条目(10、12、18)；采用Likert 6级评分法，总分0～100分。根据C-PTGI总分值分为5个等级：≤0～20分为PTG 不明显，>20～40分为轻度水平，>40～60分为中等程度水平，>60～80 分为较高程度水平，>80～100分为最高程度水平，分值越高代表创伤后成长水平越高[10]。各维度因包含的条目数不同，将采用得分指标进行表示，使各维度得分情况具有可比性，计算公式：得分指标 =(该维度的实际得分÷该维度的可能最高得分)×100%[11]。本研究预调查C-PTGI总Cronbach’s α系数为0.837。

1.2.1.3领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS) 本研究采用国内姜乾金[12]学者翻译与修订版本，用于测定个体领悟到的来自各种社会支持例如朋友、家庭和其他人的支持程度，以总分反映个体感受到的社会支持总程度，总分越高表明社会支持程度越高。共12个条目两个维度，“家庭内支持”4个条目(3、4、8、11)，“家庭外支持”8个条目(1、2、5、6、7、9、10、12)，从“极不同意”到“极同意”用1～7级评分法依次计分，总分12～84分。根据PSSS总分值将社会支持程度分为3个等级，低水平支持：12～36分，中等水平支持：37～60分，高水平支持：61～84分。各维度同样采用得分指标进行表示，本研究预调查该总量表及维度Cronbach’s α系数在0.800～0.831。

1.2.1.4医学应对问卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MC-MQ) 本研究采用国内沈晓红与姜乾金[13]进行翻译修订版本，主要用于测量各种慢性病和癌症患者对自己目前疾病的应对方式，反映个体为了达到康复而采取的应对策略。修订后共20个条目3个维度，其中“面对”8个条目(1、2、5、10、12、15、16、19)；“回避” 7 个条目(3、7、8、9、11、14、17)；“屈服” 5个条目(4、6、13、18、20)，其中有8个条目(1、4、8、10、12、16、18、20)是反向计分，每个条目釆用1～4 级评分法依次计分，总分：20～80分，维度得分越高，表示个体越倾向于该种应对方式，各维度同样采用得分指标进行表示。本研究预调该量表各维度Cronbach’s α系数在0.801～0.845。

1.2.2调查方法 在心血管内科招募1名专科护士，并进行培训。由研究者本人和专科护士对患者进行面对面调查。调查前，向患者说明本次调查的目的和意义，征得患者同意后，方可进行。调查问卷尽可能由患者在统一的指导语下独立完成，填写过程中如患者有疑问，采用一致性语言当场解答，对于有阅读或者书写困难但意识清醒的患者由调查者大声一一念出，在患者理解的基础上做出选择后由调查者完成勾选答案，在填写过程中，调查者不能暗示患者作答，调查结束后当场收回问卷。

2 结果

2.1中青年冠心病介入治疗患者PTG特征 191例中青年冠心病介入治疗患者均存在不同程度的PTG，最低分30分，最高分88分，轻度PTG水平3例(1.57%)，中等程度PTG水平45例(23.56%)，较高程度PTG水平138例(72.25%)，最高程度PTG水平5例(2.62%)。各维度得分指标从低到高依次为：新的可能性、个人力量、自我转变、与他人关系、人生感悟，见表1。

表1 中青年冠心病介入治疗患者PTG得分情况 (n=191)

2.2中青年冠心病介入治疗患者一般资料及创伤后成长单因素分析 统计结果显示：不同BMI、文化程度、医疗付费方式、家庭人均收入、居住地、冠心病病程及植入支架个数的中青年冠心病介入治疗患者PTG得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3中青年冠心病介入治疗患者领悟社会支持及应对方式状况 中青年冠心病介入治疗治疗患者均获得家人、亲戚及朋友等不同程度支持，PSSS总分(61.86±5.83)分，最低分47分，最高分76分，中等水平支持82例(42.93%)，高水平支持108例(56.54%)；医学应对各维度得分指标从高到低依次为：面对、回避、屈服，见表3。

表2 中青年冠心病介入术治疗患者一般资料及创伤后成长单因素分析

表3 中青年冠心病介入治疗患者PSSS和MC-MQ得分情况 (n=191)

2.4中青年冠心病介入治疗患者PTG与领悟社会支持及应对方式相关性分析 统计结果显示：中青年冠心病介入治疗患者PTG总分及各维度均与PSSS总分、家庭内支持、家庭外支持及面对应对方式存在显著正相关(P<0.05)，与回避应对方式无相关性(P>0.05)；PTG总分、自我转变及人生感悟与屈服应对方式存在显著负相关(P<0.05)；与他人关系、新的可能性及个人力量和屈服应对方式无相关性(P>0.05)，见表4。

2.5中青年冠心病介入治疗患者PTG影响因素的多因素分析 为进一步了解各影响因素对PTG水平影响作用的大小及趋势，本研究以PTG实测得分值为因变量，以单因素分析和相关性分析中有意义的11项结果包括BMI、文化程度、医疗付费方式、家庭人均收入、居住地、冠心病病程、支架个数、家庭内支持、家庭外支持、面对应对及屈服应对为自变量(自变量赋值见表5)，进行多元线性回归分析。结果显示：模型方差分析(F=18.768，P<0.001) ，提示回归方程拟合较好，其中R2为0.536，调整后的R2为0.507。自变量进入回归方程后，BMI、冠心病病程、家庭内外支持及面对应对方式是中青年冠心病介入治疗患者PTG水平主要影响因素，即这5种因素可以解释因变量 PTG 水平总变异的53.60% ，对于PTG 具有显著预测作用。根据标准化回归系数绝对值判断自变量对中青年冠心病介入治疗患者PTG的影响程度，BMI影响程度最大，其次冠心病病程面对应对方式、家庭内支持及家庭外支持，见表6。

3 讨论

PTG最新被界定为：个体在应对重大生活危机中体验到的一种十分明显的自我的积极改变，这种积极改变包括个体对人生价值的深刻认识、提升与他人和社会关系、重新设置人生中重要事物的主次序、新的可能性的发生、个人力量增强及自我意识改变等[9]。个体的PTG是在对抗重大生活危机中产生，并非所有经历重大生活危机的个体都产生PTG，而PTG的有无及水平高低因人而异。本研究结果显示，191例中青年冠心病介入治疗患者均存在不同程度的PTG水平，最低分30分，最高分88分，总分为(65.29±8.01)分，其中138例(72.25%)患者处于较高程度PTG水平，总分高于张爱华等[14]研究的冠心病介入治疗患者PTG水平总分(56.64±14.13)分，分析原因可能为研究对象纳入年龄不同。中青年患者是社会和家庭的重要力量，担负着各种重要的社会职能，他们在遭受疾病创伤后，更倾向于采取理性分析，接受能力较强，能以积极心态面对疾病，更容易从逆境中恢复，从而产生更多的PTG。各维度得分指标最高的是“人生感悟”，最低是“新的可能性”，分析原因可能为随着疾病的发展，患者对疾病的认识和了解更加深刻，对其生命的意义和价值产生更多的领悟和思考。PCI治疗后患者当时主要明显的胸痛胸闷的症状得到缓解，过后还会反复出现不同程度胸痛胸闷等不适症状[15]，这导致患者将更多注意力集中于自身疾病，花更多时间和精力去改变自身的健康状况，而主动改变与他人和社会关系、发展新事物的可能性及改善周围其他事物的积极性和顺应性相对减少。因此，医护人员应深入了解中青年冠病介入治疗患者的 PTG 的特征，引导其主动参与疾病的认知重建，鼓励患者正确认知自己，增强其应对疾病的信心，促使患者获得更高水平的心理成长。

表4 中青年冠心病介入治疗患者PTG与领悟社会支持及应对方式相关性 (n=191)

表5 中青年冠心病介入治疗患者PTG影响因素多元线性回归分析自变量赋值表

BMI是中青年冠心病介入治疗患者PTG水平的影响因素。本研究发现，BMI异常的患者PTG水平较低，而BMI正常的患者具有更高的PTG水平，BMI异常阻碍患者PTG发展，这与相关研究结果一致[16]。有研究表明冠心病介入治疗后患者BMI增加是引起术后再狭窄的重要因素之一[17]。随着社会经济发展及人民生活水平提高，我国居民生活方式发生深刻的变化，抽烟、喝酒、不健康饮食等生活方式广泛流行，导致高BMI即超重及肥胖的人数越来越多，而高BMI是冠心病发病和死亡的主要原因[1]。本研究显示191例中青年冠心病介入治疗患者超重和肥胖患者高达125例，大部分的患者都具有较高BMI，增加了患者死亡风险，给患者造成更大的心理压力。中青年冠心病患者，是一个家庭的顶梁柱，接受介入治疗后，很多患者都要重返工作岗位，而工作应酬与不健康的生活方式会导致患者BMI继续上升，增加术后再狭窄及患抑郁症和焦虑症的风险[8，17]，从而降低心理适应性并影响PTG的发展。正常的BMI患者通常具有更好的身心健康自我管理能力，他们在面对创伤事件时倾向于采取积极的态度并寻求有效的策略，以维持健康的心理状态，从而导致较高的PTG水平。这表明医护人员应该关注到患者BMI情况，积极引导患者建立健康的生活方式，制定健康饮食计划，并提供有效的自我管理技能，以促进中青年冠心病介入治疗患者的PTG发展。

冠心病病程是中青年冠心病介入治疗患者PTG水平的影响因素。本研究结果发现冠心病病程≤3个月的患者PTG水平最低(62.42±5.78)分，病程>12个月的患者PTG水平最高(67.49±8.01)分，患冠心病时间越长，患者PTG水平越高，这与袁园等[18]相关研究结果一致。这可能是因为患者经过长时间治疗对疾病有较深刻认识并逐步建立信心，从而获得更多的创伤后成长。医护人员应动态评估患者的心理状态，关注发病后的不同时段，不同患病阶段所经历的心理变化不同，面临的困难也不一样，对疾病的认知也会改变，这些都会影响PTG的形成。因此，应针对不同患病阶段的中青年冠心病介入治疗患者制定具有针对性的心理干预措施，促进患者的 PTG发展。

社会支持与应对方式均是中青年冠心病介入治疗患者PTG水平的影响因素。 本研究显示中青年冠心病介入治疗患者领悟社会支持处于较高水平(61.86±5.82)分，PSSS总分及各维度得分均与C-PTGI总分及各维度得分均呈正相关，这表明社会支持对促进PTG的发展起到积极作用，患者获得越多的社会支持，其PTG水平越高，与相关研究[14，19]结果显示了较高的一致性。本研究结果显示患者“面对”应对方式得分均高于“回避和屈服”两种应对方式，表明患者在应对疾病过程中倾向于采用积极“面对”应对方式，且“面对”应对方式得分与患者PTG水平呈显著正相关，即患者采取“面对”应对方式越多，患者PTG水平越高，这与曾秋霞等[20]研究结果一致。面对突如其来的疾病，中青年冠心病患者心理和精神上开始较难接受疾病的发生，会采取消极应对方式如回避和屈服应对方式来转移注意力和缓冲疾病带来的负面情绪，随着对疾病的认知及获得较高的社会支持，患者将会采取积极应对方式去应对疾病，从而获得更高PTG水平。因此，医护人员在给中青年冠心病患者治疗和护理的过程中不仅要给予患者支持，而且还要积极调动患者的亲属、同事及朋友等身边的人对患者进行支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，减轻对疾病的敏感及疾病不确定感带来的恐惧，从多方面帮助中青年患者获得更多的社会支持，及时评估患者对社会支持的满意度和利用度，使其获得实际有效的社会支持，同时了解患者应对疾病时采取何种应对方式，及时进行指导，并开展应对策略方面的培训，帮助不同疾病阶段的患者采取正确的应对技巧，促进PTG发展，进而促进疾病的康复。

综上所述，中青年冠心病介入治疗患者均存在不同程度PTG水平，BMI、病程、社会支持及疾病应对方式是中青年冠心病介入治疗患者PTG水平的主要影响因素。医护人员在临床治疗和护理过程中，应根据中青年冠心病患者介入治疗患者个体及疾病特点，应考虑到BMI、病程、社会支持及应对方式对患者PTG水平的影响，主动评估患者 PTG 状况，制定个体化的饮食计划法，帮助患者有效控制BMI，及时调动患者身边的人给予患者提供更多的社会支持，做好疾病相关知识的健康教育及鼓励并指导患者认知自身力量的重要性，引导患者采取正确应对方式，减少疾病带来的影响，并根据不同疾病阶段最大程度地促进患者 PTG 的产生，利用这种心理资源优势，使患者能够适时积极地面对疾病，促进中青年冠心病介入治疗患者身心健康发展，改善患者预后，帮助患者顺利回归家庭与社会。