缺血性脑卒中患者口腔健康相关生活质量现状及其影响因素分析

李颖，黄启原，周甜，曲哲，汤先萍,2

(1.徐州医科大学 护理学院，江苏 徐州 221004；2.徐州医科大学 养老研究院，江苏 徐州 221000；3.徐州医科大学附属医院 急诊科，江苏 徐州 221000)

脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，其中缺血性卒中约占发病率的70%[1-2]。随着脑卒中患者日益增多，由其引发的牙周炎、龋齿、牙列缺损等口腔疾患也愈发严重[3]。此外，卒中治疗相关药物可导致口干、口腔溃疡和口炎，也是引起患者口腔状况进一步恶化的原因[4]。口腔卫生不佳不仅可以诱发营养不良、增加吸入性肺炎发病率，还会导致认知功能下降、加大卒中再发风险，进而降低患者的生存质量[5-7]。随着生物-心理-社会医学模式的转变，口腔健康成为全身健康的重要部分，口腔健康相关生活质量(oral health related quality of life，OHRQoL)也作为综合评估口腔状况对人体身体机能、心理和社会功能等影响的评价指标而产生[8]。目前在国内，缺血性脑卒中患者口腔健康相关生活质量的研究较少，因此，有必要了解我国缺血性脑卒中患者OHRQoL现状并探究其影响因素，为开展口腔健康指导提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取2020年6-9月于徐州市某三甲医院神经内科收治的308例缺血性脑卒中患者为研究对象，其中男177例、女131例，年龄41～91(65.64±10.74)岁。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[9]中的诊断标准；(2)至少存留4颗天然牙齿(不包括第三磨牙)；(3)患者知情同意。排除标准：(1)精神异常或有精神病史；(2)伴有心、肝、肾等严重疾病，病情不稳定者；(3)沟通交流障碍。根据多因素分析样本量至少为研究变量的10倍[10]，考虑到30.0%的流失率，则至少需要样本271例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)一般资料调查表：包括性别、年龄、有无配偶、职业、收入、文化程度等。(2)口腔健康影响程度量表(oral health impact profile，OHIP-14)：由Slade等[11]在OHIP-49完整版的基础上研制，辛蔚妮等[12]进行汉化，包括4个维度，共计14个条目：身体机能不适(3个条目)、疼痛与不适(3个条目)、心理不适(3个条目)、独立能力减弱(5个条目)。采用Likert 5级评分法，计分依次为：无=0分、很少=1分、有时=2分、经常=3分、很经常=4分。量表得分范围为0～56分，分数越高，表示OHRQoL越差。条目得分是3或4分时，表示该条目对OHRQoL有负面影响。量表Cronbach’s α 系数为0.93，Guttman分半信度为0.88[12]。本研究该量表Cronbach’s α系数为0.890。(3)蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)：由Nasreddine 等[13]设计，MoCA北京版由王炜等[14]翻译修订。得分0～30分，≥26分视为认知正常，对于受教育年限≤12年者，在测试结果上加1分，以校正文化程度引起的偏倚[13]。(4)改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)：临床常用评估卒中患者神经功能损害工具，评分为0～5分，分数越高，活动能力越差，依据活动障碍程度划分为2组，将0、l作为无功能障碍组，将2～5作为功能障碍组[15]。

1.2.2 资料收集方法 研究组成员统一培训，使用一致的指导语，其中一般资料调查表和OHIP-14问卷由患者填写，当患者因肢体障碍无法独立完成时予以协助。MoCA认知评估量表、mRS量表由研究者评估填写，问卷当场发放，填写后及时收回。本研究共调查320例，回收320例，有效资料308例，有效回收率为96.2%。

2 结果

2.1 缺血性卒中患者口腔健康影响程度量表得分情况 结果显示，患者OHIP-14 总分为(13.26±7.65)分，4个维度(身体机能不适、疼痛与不适、心理不适、独立能力减弱)得分分别为(3.31±2.38)分、(5.10±2.26)分、(2.71±2.22)分、(1.04±1.02)分。条目3“出现过明显疼痛”是最为常见的负面影响，占24.7%，其次是条目2“味觉变差”，占17.5%；对患者影响最小的是条目14“什么事都干不了”，仅为2人(0.6%)。见表1。

表1 缺血性脑卒中患者口腔健康影响程度得分情况(N=308)

2.2 患者口腔健康相关生活质量的影响因素

2.2.1 患者OHRQoL的单因素分析 不同年龄、职业、收入、居住地、刷牙频次、缺失牙及义齿情况、卒中病史、入院途径、胃管植入状态、运动功能、认知功能的患者OHIP-14得分有统计学差异(均P<0.05)，见表2。

表2 卒中患者OHIP-14得分的单因素分析(N=308)

2.2.2 患者OHRQoL的多因素分析 以OHIP-14得分为因变量，单因素分析中有意义的变量为自变量进行分层回归分析，第1层为一般资料(包含年龄、职业、收入、居住地、缺失牙及义齿情况和刷牙频次6个变量)，第2层为口腔障碍导致的胃管植入状态，第3层为疾病严重程度相关因素(包含是否首次发病、入院途径、运动功能和认知功能4个变量)，均使用步进法进行多元线性回归分析。结果显示，控制一般资料后，存在口腔功能障碍可解释患者OHRQoL总变异的22.3%，一般资料和口腔障碍均控制后，疾病严重程度中首次患病、运动功能和认知功能可解释患者OHRQoL总变异的30.5%。详见表3。

表3 患者OHIP-14得分多元线性回归分析

3 讨论

3.1 缺血性脑卒中患者口腔健康相关生活质量现状分析 本研究中，缺血性脑卒中患者OHIP-14得分为(13.26±7.65)分，OHRQoL处于中低水平，低于我国广东地区普通人群[12]；各维度中，疼痛与不适对OHRQoL影响最大，其次是身体机能不适；心理不适和独立能力减弱对生活质量的影响相对较小，其中“难以完成日常的工作”得分较低，可能与研究群体多为退休或居家老人有关。但也不能忽视口腔问题带来的心理和社会功能的变化，良好的口腔卫生可以帮助患者减轻紧张焦虑心理，一定程度上避免患者社会角色淡化。口腔健康已成为影响卒中患者生活质量的重要因素，因此，缺血性卒中患者的OHRQoL还有待进一步提高。

3.2 缺血性脑卒中患者口腔健康相关生活质量影响因素分析

3.2.1 缺血性脑卒中患者的一般情况

3.2.1.1 居住地 本研究显示，居住地为农村的患者OHRQoL更差。分析原因可能为：来自农村的患者，经济收入水平较差，口腔保健资源不健全，加之患者通常终生需要对疾病进行管理，口腔保健费用进一步加重患者的经济负担，更易将口腔健康管理置于无关紧要的地位。因此，医务人员更需关注居住地为农村的卒中患者，加强其口腔健康宣传力度和口腔管理重要性教育。

3.2.1.2 缺失牙及义齿情况 本研究中，牙列完整患者的OHRQoL明显高于存在缺失牙或佩戴义齿的患者，这与郭晓静等[16]研究结果一致。分析原因可能为：牙齿缺失尤其是前牙区牙齿缺如会影响美观和阻碍社交，磨牙等缺如则会导致咀嚼能力降低。有义齿修复相比于天然牙齿，无论是在咀嚼体验还是咀嚼能力都会受不同程度的影响。国内卒中患者牙科就诊频次远低于欧美国家[15]，提示医务人员和患者需定期牙科保健和牙病早期干预。

3.2.1.3 刷牙频次 刷牙频次越高，患者OHRQoL越好。Lam等[17]研究发现住院患者缺乏规律刷牙习惯是引起OHRQoL较低的原因之一，与本研究一致。提示医务人员需重视日常口腔宣教，不能因疾病及后遗症忽视了口腔清洁行为。

3.2.2 缺血性卒中患者遗留口腔功能障碍 胃管植入状态也是卒中患者OHRQoL的重要影响因素，许多患者存在咀嚼、吞咽等异常情况，只能通过鼻饲摄入营养。分析原因可能为吞咽困难可致大量唾液滞留口腔，容易增加口内和肺部感染几率，同时流涎也会使患者产生尴尬、自卑心理。循证研究[18]也证实早期进行吞咽功能训练能减少卒中患者口腔并发症的发生概率。而早期口腔干预，尤其是在吞咽治疗前实施口腔护理计划，可促进口腔健康并维持经口摄入量[19]。由于卒中后遗症的复杂性往往需要多学科协作，已有研究[20]证实由口腔科和医学护理专业人员组成的跨学科口腔保健小组，可有效改善急性卒中患者口腔健康状况。因此，可通过口腔科、神经科和康复科多学科联动共同制定吞咽训练和口腔护理方案，尽早干预，进而促进患者OHRQoL的提高。

3.2.3 缺血性脑卒中患者疾病严重程度

3.2.3.1 首次发病 卒中具有高复发性，多次卒中的患者OHRQoL更差。本研究中36.7%的患者有既往卒中病史，卒中复发一方面反映出患者脑血管功能更差，也从侧面反映出患者疾病管理欠佳，复发率高的患者一般行为依从性较差，其口腔健康行为可能也差。相比于首次发病，复发的患者病情更为复杂、并发症也更多，口腔健康管理则更需重视。

3.2.3.2 运动功能 运动功能也是影响卒中患者口腔健康相关生活质量的重要因素，肢体障碍可导致不利的口腔清洁行为，脑卒中高的致残率常常使患者口腔清洁不彻底，更易发生口腔疾患。肢体无力、偏瘫等使患者行动不便甚至卧床不起，部分患者以漱口替代刷牙，也有家属辅助患者刷牙，由于操作不便，通常达不到预期清洁效果。因而，评估患者肢体活动能力的同时，依据患者失能程度，提供易于操作的口腔清洁用具，并指导患者家属正确的进行口腔卫生辅助。

3.2.3.3 认知功能 认知功能是卒中患者OHRQoL的重要影响因素，认知功能良好的卒中患者拥有更好的口腔卫生行为。分析原因可能是认知功能障碍可以导致记忆力、注意力、执行力等下降，患者容易遗忘刷牙等口腔清洁行为。而血管性认知障碍发生隐匿，由于临床缺乏常规评估，许多患者未被识别，另有研究[7]证实，认知功能与口腔健康具有双向相关性，良好的口腔健康状况可以降低认知障碍的程度。因此，及早进行认知功能筛查和口腔健康干预十分必要，尤其发挥医务人员与家属的导向作用。

4 小结

综上所述，缺血性脑卒中患者口腔健康相关生活质量较低，口腔状况亟需改善。患者口腔健康相关生活质量受到患者本身特点和卒中相关因素的影响。因此，在临床工作中应加强对来自农村地区、反复卒中患者的关注，并及时评估患者的吞咽功能、认知功能和运动功能，通过多学科联动，依据并发症特点有针对性地及早给予口腔健康干预和指导。本研究也存在以下局限性，由于本研究来自单中心，样本缺乏一定的代表性；通过留置胃管来探究口腔功能障碍的影响，对于有吞咽功能损害尚不需留置胃管的人群还需进一步研究其影响因素。