运动恐惧在急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后患者自我效能与运动依从性间的中介效应

任鹏娜,张月,丁琳,汤爱玲,董里,葛颜,袁红艳,许方蕾,朱张逸

(1.同济大学 医学院,上海 200092；2.同济大学附属同济医院 护理部,上海 200065；3.同济大学附属同济医院 心内科；4.上海市奉贤区中心医院 心内科,上海201406)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)作为急性心肌梗死患者治疗的首选方法,能够改善患者心功能,提高生活质量，但其不可逆转动脉硬化进程,术后需进行持续运动康复。运动依从性指患者的行为符合医护提供运动建议的程度[1],其直接影响术后康复效果。自我效能指个体对自己执行或坚持运动行为能力的信心[2],是运动行为的重要预测因素。运动恐惧指患者对运动康复及日常活动产生的一种过度、非理性恐惧的心理现象[3]。个体由于各种担忧形成运动恐惧,恐惧心理大小决定患者坚持运动的信心(即自我效能高低)。研究[4]表明,自我效能与运动恐惧均会引起患者对自身及外界的认知、情绪变化,从而影响运动依从性。目前研究仅探讨自我效能、运动依从性、运动恐惧两两间关系,缺乏三者间机制的分析，本研究通过建立结构方程，探讨运动恐惧在其中的中介效应,为提高患者运动依从性提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法,于2021年5-8月,选取上海市2所三级甲等医院就诊的急性心肌梗死PCI术后患者为研究对象。纳入标准:(1)符合WHO急性心肌梗死诊断标准[5],接受PCI术且成功者；(2)年龄≥18周岁;(3)具有康复医师制定的康复运动计划者；(4)患者意识清晰,具有良好的沟通能力；(5)病情稳定,知情同意自愿参与。排除标准:(1)合并有影响运动或因运动加重病情的疾病,如关节、呼吸疾病等；(2)合并恶性肿瘤或伴有严重脏器功能衰竭者；(3)严重精神或认知障碍者；(4)心功能Ⅳ级。本研究根据样本量估计法[6],样本量为自变量的10～20倍,一般资料含20个自变量,加运动依从性、运动恐惧、自我效能共计23个自变量,考虑15%的丢失率,最终确定样本量为424例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)一般资料调查表：由研究者自行设计,包括年龄、文化程度、居住情况、吸烟史等资料。(2)心脏病患者运动恐惧量表(the tampa scale for kinesiophobia heart,TSK-Heart)：该量表由Back等[7]改编而成,汤莉娅[8]对其汉化,共15个条目,包括害怕受伤、自身功能下降、避免运动及感知到的心脏危险等4个维度。量表从“非常不同意”至“非常同意”,分别赋值1～4分,条目4、7、11、14为反向计分。总分15～60分,得分越高,运动恐惧程度越高,总分≥37分为高度运动恐惧。量表总体Cronbach’s α系数为0.758,内容效度0.86。(3)运动自我效能量表(self-efficacy for exercise,SEE)。由Resnick等[9]编制,后经Lee等[10]汉化,共9个条目。采用Likert 10级评分法,从“没什么信心”到“非常有信心”计1～10分,总分90分,最终得分为总分除以评分项数。分值越高,患者坚持运动的信心越大。量表的Cronbach’s α系数为0.75,内容效度为0.90。(4)运动依从性量表：采用王莎莎等[11]的冠心病锻炼依从性量表进行评价,量表有4个条目,各条目答“是”计0分,“否”为1分,总分4分,分值越高依从性越好。该量表的Cronbach’s α系数为0.91。

1.2.2 调查方法 调查人员均接受统一培训,征得知情同意后,对符合纳排标准的患者进行问卷调查,所有问卷以匿名方式独立填写,对无法自行填写者,由调查人员辅助完成。问卷当场收回,若有疑问当场核实,有缺项漏项及时补填,尽可能保证问卷的有效性。共发放问卷450份,回收435份,有效回收率为96.67%。

2 结果

2.1 不同特征急性心肌梗死PCI术后患者运动依从性的单因素分析 本组患者共435例，年龄32～79岁,平均(60.13±11.67)岁。不同居住情况、文化程度、合并症数目、居住地距离医院车程的患者运动依从性总分差异均有统计学意义(均P<0.05),具体见表1(差异无统计学项目略)。

表1 本组患者一般资料及运动依从性得分比较(N=435)

2.2 急性心肌梗死PCI术后患者自我效能、运动恐惧和运动依从性得分情况 本研究急性心肌梗死PCI术后患者运动依从性总分为(1.98±1.10)分、自我效能得分为(3.22±1.73)分、运动恐惧得分为(39.95±5.92)分,其中害怕受伤(13.25±2.12)分,自身功能下降(13.17±2.30)分,避免运动为(8.05±1.52)分,感知心脏危险(5.47±1.09)分。

2.3 急性心肌梗死PCI术后患者自我效能、运动恐惧和运动依从性的相关性 经Pearson法分析显示,自我效能和依从性呈正相关(P<0.01),运动恐惧与依从性呈负相关(P<0.01),自我效能与运动恐惧呈负相关(P<0.01)。见表2。

表2 急性心肌梗死PCI术后患者自我效能、运动恐惧和运动依从性的相关性(r，n=435)

2.4 运动恐惧在自我效能和运动依从性间的中介效应分析 建立以运动依从性为因变量,自我效能为自变量,运动恐惧为中介变量的结构方程模型。模型拟合程度较好,总效应为0.511，见表3。最终形成了运动恐惧在急性心肌梗死PCI术后患者自我效能与运动依从性间的中介效应模型，见图1。模型显示：自我效能对急性心肌梗死PCI术后患者的运动依从性有直接正向预测作用(B=0.383,P<0.05)，运动恐惧在自我效能与运动依从性间的中介效应占总效应的25.05%(-0.299×-0.428/0.511=0.2505)。其Bootstrap置信区间均未包括0,中介效应95%置信区间为(0.088,0.172),表明运动恐惧在自我效能与运动依从性之间起部分中介效应,本研究结构方程模型的中介效应成立。

表3 运动恐惧在急性心肌梗死PCI术后患者自我效能与运动依从性间的中介效应

图1 运动恐惧在急性心肌梗死PCI术后患者自我效能与运动依从性间的中介效应结构方程模型(标准化)

3 讨论

3.1 急性心肌梗死PCI术后患者自我效能、运动恐惧和运动依从性现状分析 本研究结果显示，急性心肌梗死PCI术后患者运动恐惧得分为(39.95±5.92)分,略高于王晓旭等[12]的研究结果。原因可能为急性心肌梗死是急、危、重的病种，患者受传统“静养”观念、运动安全性等多因素影响,内心易对运动产生高度恐惧。各维度得分中,自身功能下降得分最高,表明部分患者可能存在合并症、不适症状、疲劳感等问题。提示需关注此类患者运动的指导、监测。患者自我效能得分(3.22±1.73)分,低于王芬等[13]研究得分,可能原因为本研究人群以老年人居多,对新事物的接受度及理解能力受限,影响其正确认知。提示应重视这一特殊群体的健康宣教。本研究中,患者运动依从性得分(1.98±1.10)分,相比于满分，均分2分处于中等水平,与国内外报道一致[14-15]。这可能与患者恐动的心理症状、缺乏运动相关知识及医护人员态度等有关。提示医护人员应关注患者心理疏导,加大运动康复知识宣教的广度及深度,根据患者的实际情况及需求给予针对性指导。

3.2 急性心肌梗死PCI术后患者自我效能、运动恐惧和运动依从性的相关性分析 急性心肌梗死PCI术后患者运动恐惧、自我效能与运动依从性呈两两相关。本研究证实，患者的自我效能与运动依从性呈正相关,这与Cousin等[16]的报道一致。自我效能作为患者维持运动行为的重要心理机制,正向影响患者运动康复行为；同时,患者有较高的运动依从性,对运动自信心产生更好的驱动作用。本研究显示,运动恐惧与运动依从性呈负相关,与Knapik等[17]研究结论一致。由于患者对运动风险的顾虑,易造成心理负担,沉重的经济、社会压力,亦阻碍患者坚持运动。提示医护人员应指导患者学会自我情绪疏导,降低障碍因素的影响。本研究显示,运动恐惧与自我效能呈显著负相关,与李玉等[18]对老年慢性心力衰竭患者的研究报道一致。PCI术后患者病程较长,病情反复发作,易使患者出现焦虑、担忧等负性情绪,加剧患者对运动的恐惧。运动恐惧较低患者能够主动与医护、家属沟通,获得较高水平的支持,更易形成积极的心理品质,促进自我效能感的提升。提示医护人员应密切关注患者的恐动情况,及时识别恐动症状，给予针对性干预。

3.3 运动恐惧在自我效能和运动依从性间的中介效应分析 本研究显示：自我效能既能直接影响运动依从性,也能通过运动恐惧间接预测运动依从性。自我效能高的患者,在面对急性心肌梗死这一危重症事件时,具备良好的心理适应及应对能力,能够更加积极主动采取措施克服困难并坚持自律,降低运动恐惧,提高运动依从性。而低自我效能患者,对运动的信心及期望较差,面对运动过程中的意外创伤事件极力退缩,不愿寻求帮助,易出现运动恐惧,影响其依从性。运动恐惧作为心理层面重要表现形式,影响着患者面对运动时的态度。本研究显示，PCI术后患者在运动缺乏自信心时,可通过充分调动自身内部因素进行积极的心理应对,提升自我效能对其运动依从性的影响。故医护人员应关注患者的心理状况,引导患者采取积极的应对行为克服恐动,培养规律运动的良好习惯,进而提高患者运动康复效果,改善预后。