神经内镜经蝶窦入路手术治疗垂体瘤的临床效果

浦 毅，邵 云，缪伟锋

(无锡市人民医院神经外科，江苏 无锡 214023)

垂体瘤是一种主要起源于垂体前叶、后叶或颅咽管上皮残余细胞的神经内分泌肿瘤，分为泌乳素(prolactin，PRL)型、生长激素(growth hormone，GH)型及促甲状腺素型，其中PRL型最为常见[1]。垂体瘤好发于青壮年群体，其发生率约占全部颅内肿瘤的10%[2]。目前外科手术是临床治疗垂体瘤的主要方法，其中神经显微镜及神经内镜经蝶窦入路手术是主流术式。尽管神经显微镜经蝶窦入路手术已较为成熟，但近年来随着临床对微创手术的认识不断深入，其已无法满足当前公众对微创及快速康复理念的需求；神经内镜技术在近20年发展迅速，其创伤更小、术野更清晰，但可能会影响医师的操作空间[3]。基于垂体瘤解剖结构的特殊性，当前关于神经显微镜和神经内镜技术谁更有优势仍存在争议。另外，垂体瘤的发生发展除与神经内分泌系统异常有关外，还受细胞免疫机制调控影响，而手术操作均会不同程度影响神经内分泌系统及免疫系统的稳定性。神经内镜经蝶窦入路手术在垂体瘤的治疗过程中对上述系统影响如何尚无定论[4-5]。故本研究选取我院收治的60例垂体瘤患者作为研究对象，旨在通过PRL水平、GH水平、T细胞亚群变化探讨神经内镜经蝶窦入路手术治疗垂体瘤的效果，为临床完善相关治疗方案提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2020年12月我院收治的垂体瘤患者60例，根据手术方案不同分为观察组(32例)和对照组(28例)。观察组中男18例，女14例；年龄25～47岁，平均(35.98±4.36)岁；BMI 18～26 kg/m2，平均(21.81±1.06)kg/m2；病灶直径15～30 mm，平均(22.18±2.71)mm；病程0.6～4.0年，平均(2.19±0.51)年；病灶部位：局限在鞍内13例，向鞍上生长11例，破入蝶窦8例。对照组中男16例，女12例;年龄26～49岁，平均(36.37±4.22)岁；BMI 18～26 kg/m2，平均(21.75±1.03)kg/m2；病灶直径15～31 mm，平均(22.07±2.61)mm；病程0.5～4.0年，平均(2.16±0.48)年；病灶部位：局限在鞍内11例，向鞍上生长9例，破入蝶窦8例。2组患者性别、年龄、BMI、病灶直径、病程、病灶部位等基础资料均衡可比(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审批通过(20161226384)，患者对本研究知情并签署同意书。

纳入标准：经头颅CT诊断符合垂体瘤诊断标准[6]；伴不同程度视野缺损、头痛、视力减退、内分泌紊乱等症状；符合手术指征；首次接受手术治疗。排除标准：垂体瘤复发；有精神及认知障碍；伴其他脑部器质性疾病；存在活动性鼻腔炎、蝶窦炎；处于妊娠期及哺乳期。

1.2 方法

对照组采用神经显微镜经蝶窦入路手术：患者全身麻醉，取仰卧位，头后仰约25°，清除鼻毛，清洁鼻孔，用0.1%肾上腺素纱条填塞鼻腔，以促进黏膜收缩，增宽手术通道；显微镜辅助下先在中鼻甲一侧切开鼻中隔黏膜，咬断鼻中隔，分离两侧鼻中隔黏膜至蝶窦壁，再以鼻窥器撑开增加术野，找到蝶窦入口，咬除蝶窦前壁，凿开鞍底骨质(1 cm×1 cm)；暴露鞍底硬膜，穿刺针穿刺清除动脉出血、动脉瘤、脑脊液渗出，电灼硬膜，用尖刀将硬膜呈十字切开；进入鞍部后，显微镜辅助垂体瘤钳、吸引器、刮匙分块完全清除病灶组织。注意观察鞍膈及蛛网膜下腔状态、是否渗漏脑脊液；切除病灶后，使用明胶海绵压迫止血；若出现脑脊液漏，则采用自体脂肪填塞，生物胶加固。最后复位鼻中隔黏膜、骨性鼻中隔，明胶海绵填塞瘤腔，碘仿纱条填塞鼻腔，于3～7 d后取出。

观察组采用神经内镜经蝶窦入路手术：患者全身麻醉，取仰卧位，头后仰约25°，清除鼻毛，清洁鼻孔，用0.1%肾上腺素纱条填塞鼻腔，按个体差异选择经右或经左单侧鼻孔入路。于中上鼻甲间蝶筛隐窝用0°内镜确认蝶窦开口，用小尖刀切开蝶窦前下壁黏膜，翻向下鼻甲，显露蝶窦下壁骨质；在0°内镜辅助下，用微型磨钻经蝶窦开口磨开蝶窦前下壁骨质，形成骨窗(1.5～2.0 cm)；磨除蝶窦分隔，完全显露蝶窦，刮除黏膜，暴露鞍底，确认中线，置入30°内镜观察蝶窦壁，确认蝶窦腔中骨性隆起；若鞍底较厚，则用高速磨钻磨除，确保鞍底完全暴露，鞍底开放范围1.0～1.5 cm；用7号穿刺针穿刺病灶，以排除动脉瘤的可能，确认是否偏离中线，若未偏离中线，则用双极电凝烧灼脑膜，再以小圆刀(15号)呈X形锐性切开鞍底；30°内镜下仔细观察病灶及垂体组织，用垂体瘤钳、刮匙、吸引器经病灶周围界限谨慎清除病灶；完成后，将30°内镜置入鞍内，观察双侧海绵窦、鞍上是否残留病灶组织，若残留则予以清除，若双侧海绵窦清晰，且鞍膈塌陷，则说明病灶已清除彻底；明胶海绵填塞鞍内止血，若发生脑脊液漏，则用自体脂肪填塞，生物胶加固。复位鼻中隔黏膜，明胶海绵填塞瘤腔，不填塞鼻腔。

1.3 观察指标

比较2组手术效果、手术情况、并发症(脑脊液漏、一过性尿崩、感染、出血)发生情况、血清PRL及GH水平、T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)变化情况。手术效果：显效，术后6个月患者头疼、视野缺损等症状完全消失，内分泌功能显著改善，CT示垂体体积正常；有效，术后6个月患者头疼、视野缺损等症状显著缓解，但未完全消失，CT示垂体体积较术前显著缩小；无效，术后6个月患者头疼、视野缺损等症状未显著缓解。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。于术前、术后1 d、术后1个月、术后3个月检测血清PRL、GH水平及CD3+、CD4+、CD8+，并计算CD4+/CD8+。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术效果

观察组手术总有效率(96.88%)与对照组(92.86%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组手术效果比较[例(%)]

2.2 手术情况

观察组术后住院时间短于对照组，术中失血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组手术情况比较

2.3 血清PRL及GH水平

术后1 d、术后1个月、术后3个月2组血清PRL、GH水平逐渐降低，组内不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组血清PRL及GH水平比较

2.4 T细胞亚群变化情况

术前2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后1 d的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均降低，术后1个月、术后3个月均升高，组内不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1 d、术后1个月、术后3个月组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组T细胞亚群变化情况比较

2.5 并发症发生情况

观察组并发症发生率(6.25%)与对照组(14.29%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 2组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

随着人们饮食习惯及生活方式的改变，垂体瘤的发病率有逐年上升的趋势[7-8]。垂体瘤常伴激素分泌异常等症状，治疗方案主要包括药物治疗、放射治疗及手术治疗等，其中手术是首选治疗方式，但手术创伤较大，因此，如何能在最大限度切除病灶的同时减少对正常组织的损伤是临床研究热点之一。

神经显微镜经蝶窦入路手术是临床治疗垂体瘤的常用手段，尽管具有良好效果，但也存在诸多弊端，如蝶鞍区光线不足术中需辅助照明光源，显微镜术野小影响手术操作等[9-10]。神经内镜是近年新兴的一种微创器械，与神经显微镜相比，其自带照明，可增加术野及亮度，无观察死角，可确保病灶切除效果[11]。马冬冬等[12]的研究显示，神经内镜经鼻蝶窦入路手术治疗垂体瘤能减少术中出血量，更利于术后快速康复。本研究亦显示，观察组患者术中失血量更少，术后住院时间更短，与上述研究结果一致。但也有研究提出，神经内镜技术虽然损伤小，但对医师技术要求高，止血困难[13]。这可能是由于神经内镜经蝶窦入路手术尚处于探索阶段，相信随着医师技术的成熟，可进一步优化操作。此外，本研究还发现，53.13%的垂体瘤患者经神经内镜经蝶窦入路手术治疗6个月后头疼、视野缺损等症状完全消失，垂体体积恢复正常，总有效率达96.88%。分析原因可能是神经显微镜暴露解剖范围为前方至直回，后方至基底动脉端，侧方至颈内动脉海绵窦段，对术野外部分需医师凭借自身经验操作，可能存在病灶清除不彻底等情况[14-15]；而神经内镜可经自然鼻道进入蝶窦，避免了切开鼻腔黏膜，其创伤更小，不影响术后鼻部外观，且全景化术野有助于切除鞍上及鞍内病灶，其镜头灵活，照明效果好，与显微镜相比，术野更广，更便于准确切除病灶，还能辨别两侧视神经管、动脉隆起、鞍底凹陷，切除碟鞍区海绵窦垂体瘤[16-17]。因此，神经内镜经蝶窦入路手术治疗垂体瘤效果更确切。

免疫系统是机体维持内环境稳定的重要调节系统之一，神经内分泌系统可直接影响免疫系统功能，而免疫系统亦可参与神经内分泌系统稳定调节的过程，二者相互调控，共同构成神经内分泌免疫调节网络[18-20]。T细胞亚群是机体免疫系统的重要组成部分，具备免疫调节及细胞免疫等功能，正常情况下CD4+、CD8+互相作用维持免疫系统稳定，若CD4+/CD8+改变则可致免疫力降低，表现为外周血CD3+、CD4+含量减少等[21-22]。本研究结果显示，2组术后1 d 外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均降低，但术后1个月、术后3个月又逐渐升高，且观察组高于对照组，提示观察组患者免疫功能恢复更显著，分析认为手术创伤、麻醉对机体而言属应激源，可使机体免疫系统受到抑制，表现为CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低，与神经显微镜经蝶窦入路手术相比，神经内镜经蝶窦入路手术能较大程度消除术中术野死角，内镜放大效果有助于完成更加精细的手术操作，能进一步减少对机体正常组织的损伤，不仅可显著减少不良刺激，维持机体免疫系统稳定性，还可降低脑脊液漏、出血等并发症发生风险[23-24]。因此，本研究认为神经内镜经蝶窦入路手术或可作为垂体瘤的首选术式。但神经内镜下术野是二维影像，无法提供三维视觉深度，因此，医师需进行专项训练，必要时可辅助超声多普勒确认颈动脉血管走行，避免误操作，以提高手术效果。

综上所述，神经内镜经蝶窦入路手术治疗垂体瘤效果确切，能减少手术创伤，对机体免疫机能影响小，安全性高。