ICF康复组合在下颈髓损伤患者康复应用中的信度与效度研究*

李 敏，桂裕昌，许建文Δ，刘 莹，苏义基，刘 冲，陈荟荷，张 莉，郭文粮，欧昌秀

（广西医科大学第一附属医院 1.康复医学科；2.脊柱骨病外科，南宁 530021）

国际功能、残疾和健康分类（the international classification of functioning,disability and health，ICF）的本质是一个将身体结构与功能、活动、参与、环境因素等4个成分进行分类的类目清单。经过20年的探索与实践，ICF 已经实现了从ICF 完整组合—ICF核心组合—ICF康复组合的发展转变[1]。ICF研究中心推出的《国际功能、残疾和健康分类·康复组合》（the international classification of functioning,disability and health rehabilitation set，ICF-RS）是一个描述从急性期患者到慢性期患者关键功能有关类目的集合[2-3]，目前关于ICF 康复组合应用于脊髓损伤的报道不多。燕铁斌教授团队研究并制定了关于ICF-RS 详细、完整的评定量化标准，国内已有研究验证了ICF-RS 的整体信度与效度[4]，但未见有ICF-RS 应用于脊髓损伤的报道。本研究将ICF-RS应用于下颈髓损伤患者，分析ICF-RS 的信度及效度，为ICF-RS在临床的进一步推广应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月1日至2021年7月31日在广西医科大学第一附属医院治疗的152例下颈髓损伤患者。病例纳入标准：（1）符合2015 年修订的脊髓损伤神经学分类国际标准（international standards for neurological classification of spinal cord injury，ISNCSCI），并经CT 和（或）MRI 证实；（2）神经损伤平面在C5～C8 的颈髓损伤；（3）年龄≥18 周岁；（4）神志清楚，具备基本的认知能力，能进行日常交流。排除标准：（1）年龄＜18 岁者；（2）病情危重者；（3）生命体征不平稳者；（4）严重精神或认知障碍者；（5）不能确诊脊髓损伤者；（6）神经损伤平面除C5～C8 节段外的脊髓损伤者；（7）因各种因素中断治疗无法完成评定者。本研究已取得本院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法 使用调查法开展研究，由具备5年及以上临床工作经验的医生、治疗师、护士各1名分别对研究对象在24 h 内各完成1 次ICF-RS 评定。所有评定者在项目开始前经过ICF-RS 的专项培训。收集资料时，评定者向患者和（或）家属说明本课题的研究目的和意义，患者本人或患者委托人签署知情同意书。

1.3 ICF-RS量化评定标准 本研究基于ICF-RS量化评定标准对SCI患者完成标准化评定[2-3]。ICF-RS量化评定标准由ICF 发展而来，该标准沿用ICF 一级限定值通用度量表的0～4 级分级标准，并在原标准基础制定了详细的评价细则。ICF-RS 发布的评定标准中建议，原则上以患者最近2 周的功能情况进行评分，本研究在执行过程中，有部分患者从发病至评定不足2 周或手术后不足2 周，该类患者以发病以来或手术后的功能情况进行评分。

1.4 脊髓独立性评定量表Ⅲ（SCIM-Ⅲ）SCIM-Ⅲ修订于2006年，中文版SCIM-Ⅲ的信效度已经过国内学者检验，其应用于脊髓损伤患者的功能评定与结局评定有良好的信效度[5]。SCIM-Ⅲ有17项评定内容，满分100 分，分数越高，表示SCI 患者ADL 独立性越高。经与ICF-RS对比，SCIM-Ⅲ中呼吸和括约肌（膀胱、肠）管理等3个项目映射ICF-RS的身体功能成分，其余14 个项目映射ICF-RS 的活动及参与成分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ²检验。采用Cronbach α 系数、组内相关系数及Spearman 相关性分析、探索因子分析进行校验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究纳入符合标准的下颈髓损伤患者共152 例，男女比例1.81∶1，年龄18～84 岁，平均（50.87±15.11）岁；病程5～180 d，平均（36.64±36.87）d，见表1。

表1 下颈髓损伤患者的一般资料

2.2 内在一致性 ICF-RS 量表应用于下颈髓损伤的Cronbach α系数为0.974，身体功能、活动、参与各成分的Cronbach α 系数分别为0.845、0.976、0.876，删除条目后的Cronbach α 系数不应高于以上系数。b134睡眠功能、b152情感功能、b28痛觉、d770亲密关系等4个条目删除项后的Cronbach α系数均高于判定标准，见表2。

2.3 评定者信度 组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）适用于分析多名评定者的一致性。本研究ICC是0.946，身体功能、活动、参与各成分的ICC依次是0.914、0.972、0.938，见表2。

2.4 效标效度 ICF-RS 应用于下颈髓损伤患者，有28 个类目与SCIM-Ⅲ呈负相关关系（P＜0.05），1个类目（b134睡眠功能）与SCIM-Ⅲ无明显相关关系（P＞0.05），见表2。ICF 中活动和参与成分的类目存在交叉，且SCIM-Ⅲ中活动和参与的项目也有交叉，因此本研究在验证效标效度时将活动及参与两个成分的类目合并分析。ICF-RS整体量表、身体功能成分、活动/参与成分与SCIM-Ⅲ的Spearman相关系数分别为-0.909、-0.716、-0.919。

表2 ICF-RS应用于下颈髓损伤的信效度

2.5 结构效度 经KMO和Bartlett球形检验，KMO值为0.948，Bartlett 球形检验系数为0.000（P＜0.05），说明各类目之间相关性强，适合进行探索因子分析。经分析，ICF-RS 所有类目均被表达（公因子方差＞0.5），使用凯撒正态化最大方差法旋转分析，所有类目的旋转载荷因子均大于0.4。经主成分分析，ICF-RS 中特征值＞1 因子有4 个，此4 个公因子表达的累积方差为74.94%，见表3。经主成分相关性矩阵分析的碎石图中从第3个因子之后开始均变得平缓。基于主成分法，经O’Connor 语法产生500 个随机数据，使用SPSS 26.0 软件进行平行分析，与真实数据比较，结果表明，真实数据的特征值与模拟数据的平均值曲线在第2与第3个因子之间相交，说明前2 个因子解释的变异与随机误差引起的变异具有显著差异，应当提取2 个因子，见图1。综合以上分析，本研究在探索因子分析中应当提取2个公因子。

图1 碎石图

表3 ICF-RS在下颈髓损伤患者中应用的累积方差解释

3 讨论

3.1 内在一致性 ICF-RS 应用于下颈髓损伤的内在一致性非常理想，其中活动成分的Cronbach α 系数优于身体功能、参与成分，这与国内外在ICF方面的相关研究结果一致[4，6-8]。b134睡眠功能、b28痛觉与其他类目不同质，与国内、外的研究结果一致，不同质的原因是这些条目描述的功能对于颈髓损伤患者来说针对性不强，或受到干扰因素影响[9-10]。

ICF-RS 活动和参与成分的类目较集中地反映患者的活动和参与功能，这与国内的研究结果一致[4，11]。ICF-RS参与成分的类目虽然涉及了较多领域的功能，但彼此类目之间相互关联、相互交叉，是个人综合能力的体现。本研究中，d770亲密关系的同质性差，主要原因是脊髓损伤患者的亲密关系与疾病、婚姻、文化、家庭收入、居住地、照顾者等多因素[12]有关；杨晓姗等[13]研究显示，约50%脊髓损伤患者在发病后夫妻感情下降或离异，为了更好地了解疾病对失能人在家庭中的人际关系，本研究建议进一步具体描述亲密关系的内涵及其评级标准，可提升该类目的信度。

3.2 评定者间信度 本研究各类目ICC 都大于0.8，与国内、外关于ICF 应用的信效度研究[4，14-15]结果一致。本研究中活动成分的评定者间信度最高，参与、身体功能成分次之，3个成分的信度排序与国内研究各有不同[3，6]。ICF-RS 良好的评定者信度是将其推广至各级各类医疗机构的重要前提，本研究证实ICF-RS的评定者间信度是理想的，根本原因是ICF-RS具备详细的评价细则[16]。

3.3 效标效度 在验证ICF相关工具的效度时，有报道指出Barthel 指数是验证效标效度的金标准且已验证ICF-RS 与Barthel 指数的信效度[4]。本研究的样本是下颈髓损伤患者，因此采用脊髓损伤专用的SCIM-Ⅲ来检验效标效度。国内、外既有将ICF按类目划分为身体功能、活动、参与3个成分[6]，也有将活动和参与合并分析的报道[14]。ICF理论框架中活动和参与存在相互关联、交叉或并列[4]，且SCIM-Ⅲ中部分条目同时涉及活动和参与两个成分，因此本研究在分析效标效度时，将活动及参与成分合并分析。

ICF-RS 活动和参与成分与SCIM-Ⅲ的相关性优于身体功能成分，与国内关于ICF-RS的研究结果相似[4]。ICF-RS整体及各成分与SCIM-Ⅲ都表现为高度负相关关系，与国内关于ICF 的效标效度研究结果相似[7-8,17]。b134睡眠功能与SCIM-Ⅲ无明显相关性，这与SCIM-Ⅲ中不包含关于睡眠、情感功能和痛觉相关的评定条目有关。值得注意的是，有研究提出，痛觉的概念与身体功能成分的关系对于专业人员来说并不清楚，值得更多的关注[18]。

3.4 结构效度 ICF-RS 应用于下颈髓损伤患者，提取的公因子是2 个。由于国内研究并未对ICFRS 进行结构效度分析[7]，因此本研究的结构效度暂无针对于ICF-RS量表的较好横向对比。

由于ICF中活动成分和参与成分的类目之间存在交叉[7]，在结构效度分析时把活动、参与合并为一个成分进行分析[14]，本研究中提取的公因子是2个，两者的成分数量一致，但成分内在的因子分布不完全一致。本研究在探索因子分析中，ICF-RS中80%（20 条类目中的16 条）活动和参与成分的类目归为公因子1，公因子1 集中描述了与患者活动、参与高度相关的功能领域。ICF-RS 身体功能成分中b455运动耐受能力、b710 关节活动能力、b730 肌肉力量功能等条目归到公因子1，主要原因是这3项内容与患者的活动能力、参与能力直接相关。另外b130能量和驱力功能、b134 睡眠功能、b152 情感功能归为公因子2，这跟身体功能成分涉及的功能领域较为散在有关，与张娜等[19]的研究结果相近。值得注意的是，b28 痛觉的因子载荷与交叉载荷分别为0.285、0.132，均比较低，可见痛觉与身体功能成分的关系并不密切[18]。

本研究显示，ICF-RS用于下颈髓损伤患者有较好的信度与效度，可将ICF-RS用于指导下脊髓损伤患者的康复评定与康复干预。本研究的不足之处在于仅收集下颈髓损伤案例，案例较少，所有脊髓损伤患者均来自同一家医疗机构，未进行多中心的信效度分析，ICF-RS应用脊髓损伤的信效度有待进一步研究讨论。