神经阻滞复合不同麻醉深度的全身麻醉对老年踝关节手术患者术后认知功能的影响

王 旭，刘琦然，潘 尧，梁艺桐，寇增垠，刘国梁

（吉林大学第二医院麻醉科，长春 130041）

近年来，术后认知功能障碍（POCD）的发生率逐渐增加，多发于老年群体。高龄病患术后POCD的发病率为46.85%[1]。POCD作为一种思维过程障碍，不仅会对言语和视觉记忆造成一定的损伤，还会对患者的预后和生活质量产生很大的影响。目前，POCD的机制还不是非常的明确。研究[2]显示，麻醉深度与POCD的发生有密切的关系。研究[3]显示，神经阻滞麻醉对于术后认知功能有较小的影响，是目前临床中常用麻醉方式。本研究观察老年踝关节手术中不同BIS监测下的全麻复合神经阻滞的联合麻醉下对术后认知功能性的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年12月－2018 年12月在我院择期接受踝关节手术的老年患者70例作为观察对象，依据患者意愿选择不同的麻醉深度分为A组和B组，各35例。A组，男23例，女12例，年龄范围62～76岁，平均年龄（62.43±1.69） 岁。体质量45～74 kg，平均体质量（66.43±5.32）kg。美国麻醉优势协会（ASA）分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级14例。B组，男20例，女15例，年龄61～75岁，平均年龄（65.72±1.36）岁。体质量44 ～75 kg，平均体质量（67.22±6.09）kg。ASA分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级12例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比较性。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准，1）在我院进行踝关节手术，且年龄在60岁以上者；2）签署知情同意书者；3）术前MMSE评分在24分以上者。排除标准，1）伴有高血压等疾病者；2）伴有肝、肾等脏器疾病者；3）伴有严重心血管疾病者。

1.3 麻醉方法

2组入室后进行生命体征的密切监测，包括血压、心电及血氧饱和度等。麻醉诱导前10 min，对2组采用相同的神经阻滞麻醉方式。在超声引导下以0.5%罗哌卡因和地塞米松5 mg各20 mL的混合液行股神经和腘窝神经阻滞麻醉。阻滞后采用针刺平面的方法确定手术切口范围阻滞完全（患者诉针刺手术范围的疼痛VAS评分＜3分）。上述操作完毕后，对2组实施不同的麻醉深度。A组采用神经阻滞复合脑电双频指数（BIS术中维持范围55～65）低麻醉深度进行全身麻醉，B组采用神经阻滞复合脑电双频指数（BIS术中维持范围40～50）高麻醉深度进行全身麻醉。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg·kg-1、顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1、依托咪酯 0.15 mg·kg-1、芬太尼 2 ug·kg-1顺序诱导，至肌肉松弛后插入喉罩，连接麻醉呼吸机予机械通气。持续予丙泊酚，微调丙泊酚泵注速率以降至目标设定的BIS值，分次静脉给予肌松药顺式阿曲库铵，维持血流动力学稳定且不高于基础值的±20%。手术将完成时终止丙泊酚的泵注，等患者出现规律的自主呼吸并且潮气量达到正常范围时，静脉给予阿托品1 mg和新斯的明2 mg的混合液拮抗残留的肌松效应。

1.4 观察指标

观察指标主要包括麻醉时间、补液量以及出血量。同时对术后1、2、3 d不同时间点下POCD的发生率进行统计，对术前和术后1、2、3 d不同时间点下的MMSE评分情况进行分析。MMSE评分在24分以下表示发生POCD，评价分数越高表明认知功能性越完备。

1.5 统计学方法

使用SPSS 19.0软件对计数资料、计量资料进行统计学分析，使用（%）、均数±标准差（±s）表示，采用χ2检验、t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组麻醉时间、出血量、补液量比较

见表1。

表1 2组麻醉时间、出血量、补液量比较（±s，n= 35）

表1 2组麻醉时间、出血量、补液量比较（±s，n= 35）

组别 麻醉时间/min 出血量/mL 补液量/mL A组 218.22±13.31 411.36±158.71 2 567.53±478.65 B组 220.41±14.17 413.53±160.11 2 611.32±475.74

2.2 2组认知功能障碍发生情况比较

见表2。

表2 2组认知功能障碍发生情况比较（n= 35） 例（%）

2.3 2组麻醉前后MMSE评分比较

见表3。

表3 2组麻醉前后MMSE评分比较（±s，n = 35）分

表3 2组麻醉前后MMSE评分比较（±s，n = 35）分

注：与术前比较，# P＜0.05；与B组比较，△P＜0.05

组别 术前 术后1 d 术后2 d 术后3 d A 组 28.24±1.22 23.52±1.43#△ 24.12±1.57 #△ 25.55±1.21#△B组 28.41±1.25 20.21±1.35# 22.61±1.45# 23.01±1.18#

3 讨论

随着我国人口老龄化，老年患者机体器官功能正逐渐减退，需开展踝关节手术的老年病患逐渐增多[4]。在顺利完成手术的过程中，全身麻醉扮演着重要的角色。POCD是老年患者全身麻醉手术后常出现的中枢神经系统并发症[5]。目前，POCD发生机制与诸多因素有关，如高龄、手术、麻醉药物以及麻醉深度等。现有文献关于POCD与麻醉深度的研究鲜有报道，且研究结果不尽一致。

本研究证实，在麻醉时间、补液量以及出血量方面，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在POCD发生率方面，A组不同时间点的发生率均低于B组（P＜0.05）；在MMSE评分情况，2组术后各个时间点的评价分数均小于手术前（P＜0.05）；A组术后评分高于B组（P＜0.05）。BIS术中维持范围55～65麻醉深度，并将其与神经阻滞联合，其在降低POCD发生率方面以及减少对认知功能影响方面均有显著的价值[6-7]。因此，值得在临床中应用和推广。这主要是由于在神经组织麻醉下，其对于人体组织和系统的不良影响较小，同时在55～65麻醉深度下还能够降低老年患者对手术的应激反应，因而能够较好地降低POCD的发生。目前，临床中在对麻醉深度进行监测的过程中，采用的手段主要有BIS、Narcotrend脑电意识深度监测指数以及听觉诱发电位指数等。BIS已在多个领域体现出了较好的价值。采用BIS对麻醉深度进行监测，有助于避免麻醉过深与预后评估等。BIS监测的结果在0～100范围内，数值越高显示患者机体大脑皮层受抑制的情况越轻。本研究认为，55～65麻醉深度对认知功能的影响较小。研究[8]的研究结果与本文一致。这主要是由于神经阻滞麻醉方式在临床应用中具有效果好、恢复快等诸多优势。同时，在55～65麻醉深度下，会起到降低脑代谢率的作用，进而产生神经保护作用。另外，在复合作用下，还能够避免麻醉药物的过量使用。因此，能够减少术后认知功能障碍发病率。

综上所述，神经阻滞联合麻醉深度在55～65范围内的全身麻醉，不仅能够降低术后认知功能障碍的发生率，而且对认知功能的影响较小，应用价值较高，值得临床推广。