保乳手术联合认知行为干预治疗乳腺癌
2022-01-24徐青，陈秀，张萍*
徐 青，陈 秀，张 萍*
（1.南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科，南京 210009；2.南京医科大学第一附属医院甲状腺乳腺病区，南京 210009）
乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，具有高发病率、高病死率的特点[1]。近年来，临床多采用手术治疗乳腺癌。乳腺癌Patey改良根治术可在一定程度上控制患者病情发展，但患者术后常易出现不良心理应激反应，影响术后恢复[2]。保乳手术能充分切除病灶，彻底清扫淋巴结，还能保持患者身体特征，疗效显著[3]。研究[4]发现，围术期选取一种积极有效的干预措施对改善患者不良心理及预后具有重要临床意义。一般的常规干预由于缺乏针对性，常忽略乳腺癌患者的主观感受，导致患者治疗依从性较差。认知行为干预是一种以改变患者认知取向为主的干预方法，围术期通过实施认知行为干预可有效改善患者负面情绪，提高患者配合度，提高干预效果[5]。本研究选取168例乳腺癌患者进行随机对照研究，以期为临床治疗乳腺癌提供依据，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究设计经南京医科大学第一附属医院医学伦理委员会审核并批准后，选取2018年3月－2019年3月南京医科大学第一附属医院收治的乳腺癌患者168例，均为女性，均知情同意，通过随机数表法分为观察组和对照组，各84例。观察组，年龄28～54岁，平均（42.56±5.13）岁；病程5个月～3年，平均（1.56±0.45）年；体质量指数（BMI）20 ～ 23 kg·m-2，平均（21.62±0.44）kg·m-2；肿瘤分期[6]：Ⅰ期40例，Ⅱ期44例。对照组，年龄26～53岁，平均（42.60±5.26）岁；病程7个月～3年，平均（1.60±0.51）年；BMI 20～23 kg·m-2，平均（21.65±0.49）kg·m-2；肿瘤分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期43例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 1）符合《新编常见恶性肿瘤诊治规范》[7]中关于乳腺癌的相关诊断标准者；2）年龄30～60岁者；3）依从性良好者；4）临床资料完整者；5）无语言、认知功能障碍者。
1.2.2 排除标准 1）对本研究手术具有禁忌症者；2）既往有乳腺癌手术治疗史者；3）伴有其他严重恶性肿瘤者；4）心、肝、肾等重要器官严重损害者；5）妊娠期及哺乳期妇女等。
1.3 治疗方法
1.3.1 观察组 采用保乳手术进行治疗。对乳腺癌患者实施全身麻醉，麻醉成功后，避开乳晕取切口；分离皮下软组织，直达病灶；从距离病灶2 cm处行病灶局部周围广泛切除；若患者存在腋窝淋巴结转移，再取腋窝切口行淋巴结清扫；切除标本行术中病理检查，直至无癌浸润为止，术后常规放置引流管，术毕。随访1年。
1.3.2 对照组 采用乳腺癌Patey改良根治术进行治疗，麻醉方式同观察组，于患侧胸部距离病灶5 cm处做横梭形切口，从距离病灶3 cm处向病灶靠拢清扫整个乳房、胸肌、筋膜，并清扫病灶周围淋巴结，清扫过程中保护神经、血管，并保留胸大肌、胸小肌；腋窝淋巴结清扫结束后，清洗创面，术后常规放置引流管，术毕。随访1年。
1.4 干预方法
2组治疗期间均实施认知行为干预。1）构建小组：由1名主治医师、2名手术室护士构成，小组成员全面评估乳腺癌患者病情，并制定针对性认知行为干预方案。2）术前认知干预：手术室护士通过术前访视与患者进行积极沟通交流，了解患者产生不良心理情绪的原因，并帮助患者建立正性的应对模式，提高患者战胜病魔的自信，消除或减轻患者不良情绪；术前组织患者进行疾病相关知识宣教，向患者发放疾病宣传手册，内容主要包括疾病发生、发展原因、手术方法及术后干预方法等，让患者自行阅读并为其解答疑惑，以提高患者对疾病的认知，增加患者治疗依从性；3）术前准备：在常规干预的基础上评估乳腺癌患者感染风险，并分析患者术后感染的可能性，同时加强护理人员的操作技能、无菌意识，检查手术室环境消毒、无菌敷料及术中器械消毒情况等。4）术中干预：严格执行无菌操作、隔离技术、预防肿瘤种植，医护间密切配合，尽量缩短手术时间。5）术后干预：密切关注乳腺癌患者在恢复室的情况，做好保暖工作，降低感染风险。6）术后行为干预：包括呼吸放松训练法、肌肉放松训练法、感情宣泄法、阅读疗法、病友交流法等，术后行为干预从术后第2天开始，每日探望患者时进行，每日1次，每次30～ 60 min。
1.5 观察指标
1.5.1 手术指标 统计2组切口长度、术中出血量及手术时间。
1.5.2 治疗依从性 采用依从性指数[8]评估2组治疗依从性。完全依从，患者积极配合治疗为；部分依从，患者勉强配合治疗；不依从，患者不配合治疗。治疗依从率=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%。
1.5.3 心理应激反应 分别采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA，0～56分）[9]、汉密尔顿抑郁量自评表（HAMD，0～54分）[10]评估2组治疗前后的心理应激反应，HAMA、HAMD分值越高说明患者心理应激反应越严重。
1.5.4 免疫功能 采集2组治疗前后晨起空腹静脉血5 mL，取全血，采用AU5800全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特有限公司）测定2组全血CD4+、CD8+水平及计算CD4+/CD8+值。
1.5.5 并发症 记录2组随访期间出现肿胀、切口感染、出血、皮瓣坏死及皮下积液情况。
1.6 统计学方法
数据处理采用SPSS 21.0软件。计数资料以例（%）表示，χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，t检验，不满足正态分布，采用中位数和四分位间距表示，组间比较采用非参数检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组手术指标比较
见表1。
表1 2组手术指标比较（±s，n= 84）
表1 2组手术指标比较（±s，n= 84）
注：与对照组比较，# P＜0.05
组别 切口长度/cm 术中出血量/mL 手术时间/min观察组 4.48±1.25# 45.30±10.01# 72.52±13.50#对照组 11.63±2.47 79.52±13.50 90.69±21.83
2.2 2组治疗依从性比较
见表2。
表2 2组治疗依从性比较（n= 84） 例
2.3 2组治疗前后心理应激反应比较
见表3。
表3 2组治疗前后心理应激反应比较（±s，n = 84） 分
表3 2组治疗前后心理应激反应比较（±s，n = 84） 分
注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05
组别 时间 HAMA HAMD观察组 治疗前 32.29±3.22 35.36±5.49治疗后 17.10±2.49#△ 20.33±3.50#△对照组 治疗前 32.31±3.22 35.23±5.51治疗后 22.26±2.60# 23.44±3.54#
2.4 2组治疗前后免疫功能比较
见表4。
表4 2组治疗前后免疫功能比较（±s，n= 84）
表4 2组治疗前后免疫功能比较（±s，n= 84）
注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05
组别 时间 CD4/% CD8/% CD4/CD8观察组治疗前33.23±7.82 22.49±11.48 1.64（1.03, 2.48）治疗后 53.69±7.01#△ 15.27±7.32#△ 3.62（2.78, 5.24）#△对照组治疗前32.85±7.78 22.52±11.51 1.44（1.11, 2.12）治疗后 44.02±6.51# 18.33±8.12#2.57（1.93, 3.35）#
2.5 2组并发症发生情况比较
见表5。
表5 2组并发症发生情况比较（n= 84） 例
3 讨论
近年来，我国女性乳腺癌的发病率呈逐渐上升趋势。研究[11]显示，乳腺癌居女性恶性肿瘤发病率第1位。目前，临床采用乳腺癌Patey改良根治术治疗乳腺癌虽可控制肿瘤发展，但围术期若未采取有效干预措施可导致患者治疗依从性差，影响治疗效果。一般的常规干预无法及时有效的解决患者面对癌症时的负面情绪，易导致患者配合度差。
乳腺癌Patey改良根治术是目前治疗乳腺癌较为成熟的根治性手术，但该手术对患者创伤较大，且术中切口较大，增加患者术中出血风险。保乳手术不仅可有效切除病灶，控制肿瘤发生、发展，还可充分保留患者乳腺，保证患者生活不受影响，有助于改善预后[12]。在围术期对乳腺癌患者实施认知行为干预，通过将围术期各个环节进行整合、优化，可充分调动小组成员积极性，明显提高干预效果。本研究结果发现，观察组切口长度及手术时间短于对照组，术中出血量低于对照组，且治疗依从率高于对照组，HAMA、HAMD评分低于对照组，提示保乳手术联合认知行为干预可明显改善乳腺癌患者围术期手术指标，并可减轻患者心理应激反应，有助于提高治疗依从性，与既往研究[13]结果相符。本研究结果发现，2组随访期间的并发症发生率差异不显著，提示保乳手术联合认知行为干预治疗乳腺癌的安全性好。
本研究结果显示，观察组治疗后的全血CD8+水平低于对照组，全血CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，提示保乳手术联合认知行为干预可改善乳腺癌患者的免疫功能。保乳手术可充分保留患者乳房，对患者外观影响较小，患者心理上容易接受，可有效减轻患者的免疫应激反应，改善免疫功能；此外，认知行为干预过程中通过及时疏导患者不良心理障碍，可有效减轻患者不良心理障碍所产生的焦虑、抑郁情绪，而心理应激反应的改善，可使患者机体免疫功能增强，有效促进患者康复。
综上所述，保乳手术联合认知行为干预可明显改善乳腺癌患者围术期手术指标，并能减轻心理应激反应，改善免疫功能，提高治疗依从性，且安全性好，值得临床进一步研究推广。
