643瓶阳性血培养的病原菌分布和双套培养法的价值分析

徐添天 谢 强 谢瑞玉 曹明杰

血流感染（bloodstream infection，BSI）是病原体直接入血导致的一种严重全身感染性疾病，临床进展凶险，预后差。研究显示，英国每年由于败血症而入院的患者达10万人，美国住院患者败血症发生率为5.9%，所致死亡率达15.6%。近年来，随着各种有创诊疗技术的不断应用，各种药物的使用，使得血流感染的概率增加。血培养是诊断血流感染最直接和最可靠的方法，但是由于血培养的采集和送检不规范，使得其污染率较高和阳性率较低，美国CLSI文件推荐采集2套以上血培养送检，这样能够明显降低污染率，提高阳性率。我国WST503-2017血培养送检规范明确要求送检至少2套以上血培养。为了解不同送检方式对血培养病原菌分布和检出率的影响，现对本院2017年1月-2019年12月送检的血培养进行统计分析，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 材料 1套血培养系自1个穿刺点采集的血标本注入需氧和厌氧培养瓶进行培养。2套血培养系自不同的穿刺点抽取血标本同时注入需氧和厌氧培养瓶送检进行培养，2套血培养抽取时间间隔应小于5分钟。阳性瓶数：指培养为阳性的所有血瓶数。阳性培养例数：指阳性的患者人数，同一患者检出相同病原菌计为1例，2套血培养二瓶或四瓶阳性计为1例。

1.2 标本来源 回顾性分析自2017年1月-2019年12月本院患者（住院和门诊）送检的共3798瓶血培养标本，其中阳性为643瓶。

1.3 仪器和设备 2017年1月-2019年12月采用BACTEC（TM）FX400（美国BD）全自动血培养仪，按照SOP文件操作，细菌鉴定和药敏使用全自动细菌鉴定仪VITEK2-Compact（法国梅里埃）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件对资料进行分析，不同采集方法阳性率的比较采用Pearson χ检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 血培养送检阳性率情况分析 自2017年本院由医务科、感染管理科和护理部对血培养采集进行专项管理以来，血培养采集和送检的合格率逐年增加。2017年1月-2019年12月本院送检的标本量和双份血培养送检量(瓶数)见表1。

表1 2017-2019年血培养送检阳性率和双份血培养送检量情况分析（瓶数）

2.2 阳性血培养病原菌检出率情况分析 三年共检出阳性标本643瓶，其中单份阳性247例，送检双份标本单瓶阳性为68例，双份标本双瓶阳性的为82例，共检出阳性为398例。由于有7瓶阳性标本中检出的病原菌不同，故共检出病原菌405株。其中革兰阴性杆菌分离率最高（占45.7%），革兰阴性杆菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和嗜麦芽窄食单胞菌排在前三位；革兰阳性球菌分离率为40.7%（165/405），前三位的革兰阳性球菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）、金黄色葡萄球菌和链球菌属排在前三位；真菌在分离率为5.4%（22/405），其中白色假丝酵母菌和近平滑假丝酵母菌各分离出7株，各占1.7%。具体的血培养标本病原菌分布构成见表2。

表2 643瓶阳性血培养标本病原菌分布构成比(%)

2.3 2套血培养标本病原菌检出率情况分析 本研究共有2套血标本1884瓶，培养阳性为396 瓶。其中2套双瓶均阳性的为328瓶，且有7瓶阳性标本中检出的病原菌不同，故病原菌共157株。2套双瓶阳性最常见的病原菌分别为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌；2套血培养中单瓶阳性主要检出菌为CNS、大肠埃希菌和革兰阳性杆菌。见表3。

表3 2套双瓶阳性和单瓶阳性细菌分布构成比(%)

2.4 单份标本和双份标本分离菌检出率差异情况分析 2017年1月-2019年12月临床共送检血培养标本3798瓶，其中单份标本1914瓶，培养阳性为247瓶，分离菌检出率为12.9%。双套标本共1884瓶，阳性为396瓶，分离菌检出率为21.0%。双份血培养细菌检出率较单份血培养细菌检出率提高了8.1%，两者的检出率差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

血流感染是临床常见的严重感染性疾病，具有病死率高的特点，能够造成严重的医疗负担和住院周期，明确其感染的病原菌能够明显减少患者的住院时间、痛苦和医疗费用。如何提高血培养的送检率和阳性率，减少血培养污染率，是临床治疗面临的挑战。CLSI建议送检2～3套血培养，我国的血培养送检标准也建议至少送检2套血培养。我们的研究结果显示，双套血培养的阳性检出率较单套血培养提高了8.1%，且差异具有统计学意义（P＜0.05），高于黄有平等的研究结果，这可能与本院医务科、感染管理科和护理部为期三年的血培养专项整治有关。不同的方法检出的病原菌也不同，本研究显示，单瓶阳性以CNS为主，而双瓶阳性以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌三种菌为主，三者的检出占其总检出率的73.1%。经过三年的血培养专项整治，双套血培养的送检率由2017年的6.9%上升到2019年的75.7%，双套送检率已大大增加，但仍然没有达到100%，下一步应该继续加强血培养送检的管理。

本研究显示，本院检出菌以革兰阴性杆菌为主（45.7%），其次为革兰阳性球菌（40.7%）。在病原菌方面，CNS、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌位列前四，真菌的检出率为5.4%，高于有关研究结果，这可能与本院的血培养阳性主要来自于血液科、ICU、肾内科等有关，这些科室病人一般基础疾病比较多，侵袭性操作相对较多，住院周期比较长。本次检出菌以CNS最多，一般都将CNS列为污染菌，本研究显示，单瓶CNS的检出率明显高于双套阳性的检出率，且差异有统计学意义（P＜0.05），由此可见，双套血培养对鉴别污染菌还是致病菌有一定的意义。

近年来随着各种侵入性操作的广泛开展、光谱抗菌药物的大量使用和不合理使用以及激素类药物在临床上的大量使用，使血流感染有不断增加的趋势，同时检出的病原菌也发生了变化，血培养是诊断血流感染的重要手段。本研究显示，为了提高血培养的阳性检出率，降低血培养的污染率，应严格掌握送检指征，常规送检2～3套血培养。