基于循证构建急性胰腺炎病人再喂养综合征早期识别及管理方案

高 莹，张建荣*，姚 壮，黄庆萍，张淑清，叶丽芳，曾 芳

1.东莞市厚街医院，广东 528945；2.黑龙江中医药大学佳木斯学院

再喂养综合征（refeeding syndrome ，RS）是指严重营养不良或禁食病人因再喂养（包括肠道内营养及肠外营养）而发生的以水钠潴留、心力衰竭、呼吸衰竭及以低磷血症为主的电解质紊乱等症候群[1]，常在病人再次接受喂养的72 h 内发生[2]，严重时常可危及生命。Jeon 等[3]基于3 206 例急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）病人的调查研究指出，胰腺炎尤其是乙醇中毒性胰腺炎病人存在再喂养综合征风险性高；急性胰腺炎病人早期（3 d 内）死亡率为1.4%，其中与再喂养综合征相关的占20.5%，可见再喂养综合征是急性胰腺炎病人早期死亡的原因之一，但目前临床医护人员对再喂养综合征普遍认知不足、缺乏治疗经验[4]，且国内相关性研究多关注老年人及重症病人，未检索到急性胰腺炎病人再喂养综合征的相关研究报道[5-6]。本研究基于循证构建急性胰腺炎病人再喂养综合征的早期识别及管理方案，以期提高临床医护人员对急性胰腺炎病人再喂养综合征的认知，并通过早期识别管理，降低急性胰腺炎再喂养综合征的发生率，减少与之相关的病死率。

1 方法

1.1 成立研究小组 研究小组共有7 人，包括副主任医师2 人（均为研究生学历），负责函询专家的规划确定，并与函询专家进行实时沟通，统筹函询过程的实施；主任护师及主管护师各1 人（均为研究生学历），负责文献检索及文献质量评价；副主任护师及主管护师各1 人（均为本科学历）负责资料整理、条目等级划分，根据函询意见修订草案；临床营养医师1 人（本科学历），负责数据整理、统计、分析。

1.2 制定函询问卷

1.2.1 证据获取 采用主题词检索中国知网、万方数据库、医脉通；检索词：“胰腺炎/重症胰腺炎/急性胰腺炎”“再喂养综合征/复食综合征/低磷血症/低钾血症/低镁血症”。检索式：（“胰腺炎”OR“重症胰腺炎”OR“急性胰腺炎”）AND（“再喂养综合征”OR“复食综合征”OR“低磷血症”OR“低钾血症”OR“低镁血症”）。检索外文数据库NICE、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CINAHL；检索词：“pancreatitis/acute pancreatitis/severe pancreatitis”“refeeding/syndrome/RFS/hypophosphatemia”。检索式：（“pancreatitis”OR“acute pancreatitis”OR“severe pancreatitis”）AND（“refeeding”OR“syndrome”OR“RFS”OR“hypophosphatemia”OR“hypokalemia”OR“hypomagnesemia”）。检索时间为建库到2020 年8 月31 日，采用滚动雪球方法对检索文献的参考文献进行同步检索。文献纳入标准：指南、系统综述、Meta 分析、随机对象试验（RCT）、专家共识；文献语种为中文或英文。排除标准：无法获取全文的文献；文献质量评价为C 级；研究对象年龄＜18 岁。

1.2.2 文献筛选及提取 将所有检索文献导入EndNoteX8，使用软件及人工进行第1 次去重；根据文献纳入排除标准，2 名研究小组成员（2 名成员均获得广东省临床循证护理师资质）分别阅读文献的标题及摘要，剔除与本次研究不相关文献；2 名研究小组成员再次分别精读全文，并进行文献质量评价，剔除文献质量评价为C级文献。文献质量评价标准：指南文献采用《临床指南研究与评价系统》进行质量评定[7]；系统评价、Meta 分析、RCT、专家共识采用JBI 循证卫生保健中心系统评价标准进行评价[8]；并采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014）对获取证据等级进行划分。在文献评价及剔除过程中如遇2 名成员意见不一致，则由小组会议讨论最后评定。本次研究最终纳入指南1 篇、系统评价2 篇、综述6 篇、专家共识2 篇。

1.2.3 基于循证制定函询问卷 函询问卷由3 部分组成。①介绍本次研究的背景、目的及意义，构建函询问卷的循证过程。②函询专家资质：专家个人基本情况（性别、年龄、工作年限、学历、相关学术资历等）；专家对函询内容的熟悉程度非常熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、根本不熟悉，分别赋值1.0，0.8，0.5，0.2，0[9]。判读依据分为临床直接实践经验、实践经验结合理论推理、查阅参考文献观点认同、个人直观感觉4 个层面，每个层面分为非常可靠、可靠、一般可靠，其中直接实践经验赋值0.30，0.20，0.10；实践经验结合理论推理赋值0.20，0.10，0.05；查阅参考文献观点认同赋值0.40，0.30，0.20；个人直观感觉赋值0.20，0.10，0.05[10]。③“急性胰腺炎病人再喂养综合征早期识别及管理方案（草案）”：一级指标2项；二级指标6项；三级指标26项，每个指标采用Likert 5 点分级法从非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要分别赋值5～1 分；如对指标进行增减或修订，需具体写明原因及依据。

1.3 实施专家函询

1.3.1 函询专家纳入标准 由于目前国内对于急性胰腺再喂养综合征认知不高，国内相关研究亦较少，因此为保障本次函询结果的科学性、全面性、实用性、权威性，纳入专家分为临床专家及学术专家。临床专家纳入标准：①三级甲等医院消化内科或营养科从事一线工作10 年以上；②本科及以上学历；③副高级及以上职称；④参与胰腺炎疾病的相关性研究至少1 项，且有相关课题或公开发表相关论文；⑤同单位同领域（医疗、护理、营养）仅纳入1 名专家；⑥知情同意自愿参与本次函询。学术专家纳入标准：①公开发表再喂养综合征相关学术论文的第一作者或通信作者；②知情同意自愿参与本次函询。

1.3.2 实施专家函询 ①临床专家函询：借助广东省消化、营养专业委员会资源，与专家通过邮箱取得联系，在专家知情同意情况下发放函询问卷，并请函询专家在1 个月内将函询结果发回邮箱。②学术专家函询：首先通过电子邮箱与公开发表早期喂养综合征相关论文（仅纳入文献质量评价为A 级或B 级的论文）的第一作者进行联系，如7 d 内未得到回复再与该论文通信作者（通过电子邮箱）进行联系。在学术专家知情同意后发放函询问卷并请专家在1 个月内将函询结果发回邮箱。本次研究共实施2 轮专家函询，两次函询间隔时长为4 周。在第1 次函询结束后对专家意见进行汇总，对于专家增减、修订意见，小组通过再次循证后组内讨论决定是否采用，对于争议较大的条目，纳入第2 次专家函询。同样方法实施完成第2 次专家函询。指标筛选原则为重要性均分≥4 分、变异系数≤0.25，并着重考虑不同专家相同观点的增减及修订意见。指标中各级指标权重采用百分权重法确定。

1.4 统计学方法 将专家函询意见双人录入数据库，采用SPSS 20.0 进行统计分析，定量资料采用均数±标准差（±s）表示；定性资料采用频数、百分比表示。专家的积极性用调查问卷回收率及填写完整性表示，专家的权威性用权威系数表示，专家意见的协调程度采用变异系数和肯德尔和谐系数（Kendall's W）表示。

2 结果

2.1 函询专家一般资料 第1 轮函询纳入18 名专家，其中临床专家14 人（77.78%），学术专家4 人（22.22%）；年龄（42.35±12.38）岁；男7 人（38.89%），女11 人（61.11%）；中级职称3 人（16.67%），副高级职称11 人（61.11%），正高级职称4 人16.67%）；消化内科医生7 人（38.89%），消化内科护士5 人（33.33%），临床营养师4 人（14.29%），医学院校教师2 人（11.11%）；博士4 人（22.22%），硕士9 人（50%），本科5 人（27.78%）。第2 轮函询中1 名消化科医生（男性、硕士、副高级职称）因出差，不能在30 d 完成函询，退出第2 轮函询。

2.2 专家积极程度及权威性 第1 轮专家函询发放18 份调查问卷，回收率为100%，填写完成率为100%。其中5 名专家共提出9 条修改意见，建议剔除2 个条目、增加3 个条目。第2 轮专家函询发放18 份调查问卷，回收函询问卷17 份，回收率为94%，填写完成率为100%，2 名专家提出修改意见4 条，建议剔除1 个条目。接受函询的专家参与2 轮函询的积极性高。权威系数为判读依据和熟悉程度的算术平均值，本次研究2 轮函询专家的权威系数分别为0.876，0.862；判读依据分别为0.882，0.876；熟悉程度分别为0.869，0.847。

2.3 专家意见协调程度 第2 轮函询专家意见协调程度较第1 轮有所提高，且差异具有统计学意义（P＜0.05)，可见2 轮函询专家意见有趋于一致倾向，函询结果可靠。见表1。第1 轮专家变异系数为0～0.261，第2 轮变异系数为0～0.201。

表1 专家协调程度

2.4 函询结果 经过2 轮函询确定及临床试用2 个月，最终确定一级指标2 项、二级指标6 项、三级指标26 项。见表2。

表2 急性胰腺炎病人再喂养综合征早期识别及管理方案构建

（续表）

3 讨论

3.1 构建急性胰腺炎病人再喂养综合征早期识别及管理方案具有重要意义 目前，临床医护人员对再喂养综合征关注重点人群主要为老年病人、重症病人、癌症终末期病人，而对胰腺炎病人的相关性研究较少。胰腺炎病人在住院期间出现电解质紊乱、不同程度的心律失常、疲乏倦怠甚至呼吸衰竭等临床症状是否与再喂养综合征相关评估较少，因此也不得而知。而Jeon 等[3]基于3 206 例急性胰腺炎病人的调查研究指出，胰腺炎尤其是酒精中毒性胰腺炎病人存在再喂养综合征高风险；急性胰腺炎病人早期（3 d 内）死亡率为1.4%，其中与再喂养综合征相关的占20.5%。可见急性胰腺炎病人亦存在发生再喂养综合征的高风险，且一旦发生再喂养综合征，病死率高。对胰腺炎病人再喂养前进行系统的评估、早期识别再喂养综合征高风险病人，从而进行前瞻性的干预管理可在一定程度上降低急性胰腺炎病人再喂养综合征相关的临床并发症发生率及死亡率。同时，急性胰腺炎病人早期识别体系的构建可帮助临床医护人员对再喂养综合征发生的临床症状有系统的认知，为开拓医护人员临床思维、辅助医护人员做出临床决策提供借鉴指导。

3.2 急性胰腺炎病人再喂养综合征早期识别及管理方案具有科学性、可靠性 由于目前国内学者对再喂养综合征的临床认识较少，因此在函询专家的选择方面，课题组经深入讨论最终纳入两种类别专家同时进行函询，即消化内科临床专家及公开发表过再喂养综合征论文的学术专家。临床专家对胰腺炎的治疗、护理、营养有相当丰富的经验及见解；在初级方案函询过程中，临床专家能够根据自己多年的临床经验进行提纲式回忆性的评析、给出实践性结论。学术专家对再喂养综合征的相关文献报道有量的积累，并通过自己的分析整理发布有临床指导意义的学术成果，对再喂养综合征有着更深切的认识，同时纳入两种专家函询，让函询结果更为客观、科学。为了规避同一医院同一专业专家临床思维的固有局限，同一医院同一专业仅纳入1 名专家，让专家能够从不同区域、不同专业进行广范围、大视角的思维碰撞，让函询结果更系统、可靠。2 轮函询专家问卷的回收率分别为100%及94%，这说明参与函询的专家积极性高。函询专家的权威性对函询结果有着重大的意义，本次研究2 轮专家的权威系数分别为0.876，0.862，一般认为权威系数≥0.7 函询结果具有可靠性[36]，可见本函询结果具有较高的可靠性。变异系数反映函询专家对指标评分意见的离散趋势，一般认为变异系数≤0.3，本次研究构建指标的变异系数≤0.25，可见专家对评分意见统一性较好。Kendall's W 值越大代表专家协调程度越高，由表1 可见第2 轮函询专家协调程度较第1 轮有所提高，且具有统计学意义（P＜0.05)，可见2 轮函询专家意见趋于一致，函询结果可靠。

4 小结

目前，临床医护人员对急性胰腺炎再喂养综合征相关的认知少，欠缺相关临床思维及干预管理。本研究通过构建科学、可靠的急性胰腺炎病人早期识别再喂养综合征识别及管理方案，辅助临床医护人员提高对再喂养综合征的认识，拓展临床思维，从而进行前瞻性的干预管理，减少急性胰腺炎病人再喂养综合征相关并发症发生率和死亡率。