不同术式治疗室间隔厚度较小的肥厚型梗阻性心肌病患者的疗效比较

李赵龙，周 任，周 密，王 哲，陈安清，赵 强，李海清

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科，上海 200025；2.上海市第一人民医院心脏及大血管外科，上海 200080）

肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstruction cardiomyopathy，HOCM）是一种较常见的原发性心肌病，典型的病理表现为室间隔和左心室游离壁非对称性肥厚。部分严重的患者常常合并二尖瓣收缩期前移（systolic anterior motion，SAM）和二尖瓣反流，引起动力性左心室流出道梗阻，导致患者胸闷、胸痛、晕厥甚至猝死［1］。Morrow 手术，即经主动脉切口室间隔肌肉切除术，是目前应用最广的治疗严重左心室流出道梗阻的外科术式之一。既往有研究认为室间隔厚度较小的患者往往合并严重的SAM 征，而外科手术能够拓宽流出道的内径有限，残余SAM 征发生率高，需要切除二尖瓣前叶才能完全纠正梗阻，降低流出道压差［2-3］。但目前研究发现，大部分合并SAM的HOCM患者的二尖瓣装置未见明显病变［4-5］。因而，通过切除足量的肥厚心肌，即使不处理二尖瓣，依然可以充分解除大多数患者的流出道梗阻。本研究就上海交通大学医学院附属瑞金医院心外科2014-2018 年84 例室间隔厚度较小（≤18 mm）的HOCM 患者行外科手术的情况进行总结，对比不同术式的疗效及安全性，给这类患者的外科治疗策略提供建议，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2014年1月至2018年10月，纳入本院心外科室间隔厚度较小的HOCM 患者84例。其中女性48例（57.0%）；年龄为（56.2±12.8）岁，体质量为（67.6±6.3）kg。术前左心室流出道峰值压差≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），为（73.3±25.6）mmHg。根据患者术中是否合并二尖瓣手术，将患者分为二尖瓣处理组（n=41）及非二尖瓣处理组（n=43）。纳入标准：（1）年龄为18～80 周岁；（2）术前行经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）及心脏核磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）检查：15 mm≤舒张期室间隔基底部厚度≤18 mm 且室间隔/左心室后壁的厚度比＞1.3；（3）静息或活动激发后，左心室流出道压差＞50 mmHg；（4）行外科手术治疗左心室流出道梗阻。排除标准：（1）急诊手术；（2）再次手术；（3）合并严重肝、肾功能异常；（4）左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜35%；（5）术中使用主动脉内球囊反搏或体外膜肺辅助。本研究已通过本院伦理学委员会审批。

1.2 手术方法

患者全身麻醉满意后置入经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE），采用TEE评估术后左心室流出道压差及二尖瓣反流程度。常规主动脉、上下腔建立体外循环，右上肺静脉置左心引流，中度低温开始体外循环，主动脉横形切口，采用改良Morrow 术式充分切除肥厚室间隔肌肉。切除范围：右冠瓣中点至左右冠瓣交界之间，主动脉瓣环3～5 mm 水平之下，向心尖方向切除肥厚肌肉，超越二尖瓣前瓣与室间隔接触区域，同时充分切除异常肌束和假腱索，切除深度约为术前评估的40%～50%。合并二尖瓣手术采用右心房-房间隔入路，行二尖瓣成形（植入二尖瓣成形环）或切除前瓣行二尖瓣置换术。术中采用自体血回输机器采集失血。

1.3 数据采集

所有纳入研究的患者的资料主要来自本中心电子病史系统以及档案室纸质病案。基本资料包括性别、年龄、体质量、血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、谷氨酸氨基转移酶、总胆红素、血肌酐、术前纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、术前心房颤动史、术前起搏器植入史、术前脑卒中史、HOCM 家族史、原发性高血压（高血压）史、糖尿病史、吸烟史。TTE 资料包括SAM 征、室间隔基底部厚度、左心室流出道压差、左心房内径、二尖瓣反流程度、LVEF。CMR用以评估左心室最大室壁厚度及二尖瓣形态，于心室短轴序列测量室间隔厚度，即舒张末期左心室室壁最厚处（考虑后续随访数据的一致性，咨询放射科医师及超声心动图医师后，若CMR 数据较TTE 有较小偏差时，CMR 数据不纳入统计量）。

本研究二尖瓣反流分级采用了2015 年美国心脏超声协会推荐的的半定量分析法［6］，通过最大反流束到达左心房的不同部位、最大宽度与左房腔最大宽度之比以及最大反流束面积与左心房面积之比综合评估二尖瓣反流的程度。本研究采用瓣膜反流四级分级法：1+，微量；2+，轻度；3+，中度；4+，重度。

1.4 随 访

所有患者术后1 周复查TTE，记录相关数据。出院后继续使用β 受体阻断药或钙离子拮抗剂等药物规范治疗，二尖瓣置换术后常规服用华法林抗凝。收集本研究的手术患者出院至2019年12月的随访资料，随访时间为25（17.0～44.5）个月。围术期死亡2 例患者，应随访82 例患者，失访2 例，共收集到80 例患者随访资料，随访率为97.6%。其中二尖瓣处理组失访1 例，非二尖瓣处理组失访1 例。随访资料主要是最后一次TTE 检查报告，来自本院门诊或患者当地医院纸质版报告。

1.5 统计学分析

本研究数据整理采用Excel 2016，数据统计分析采用SPSS 23.0。计量资料若服从正态分布，采用（）对其进行描述，若不服从正态分布，则采用［M（P25～P75）］表示。计数资料采用［n（%）］描述。计量资料服从正态性，采用配对t检验；如果不服从正态分布，采用非参数Wilcoxon 符号秩检验。计数资料差异检验采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前基线资料比较

所有84 例患者均接受改良Morrow 手术。其中41 例（48.9%）患者同期进行了二尖瓣手术，其中二尖瓣成形16 例（19.0%），二尖瓣置换（机械瓣）25 例（29.8%）。两组患者的基础资料基本接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术前室间隔厚度、左心室流出道压差及二尖瓣反流程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术前基线资料比较 ［，n（%）］

表1 两组患者术前基线资料比较 ［，n（%）］

2.2 两组患者手术情况比较

二尖瓣处理组的体外循环时间和主动脉阻断时间显著高于非二尖瓣处理组，差异有统计学意义（P＜0.05）；二次转机的共有7 例（84.3%），全部为首次未处理二尖瓣，停机后TEE 显示残余SAM征或左心室流出道压差过大，再次转机；其中4 例行二尖瓣置换术，3 例再次切除残余心肌，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者同期的合并手术类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术基本情况比较 ［n（%），M（P25～P75）］

2.3 两组患者术前、术后超声心动图结果比较

两组患者术后的室间隔厚度和左心室流出道压差较术前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；二尖瓣处理组的术后室间隔厚度显著大于非二尖瓣处理组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后左心室流出道压差比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后LVEF与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者的SAM征全部消失，见表3。随访期间两组患者左心室流出道压差仍处于较低水平，与术后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者随访期间室间隔厚度与术后基本保持一致，差异无统计学意义（P＞0.05）；而非二尖瓣处理组室间隔厚度显著低于二尖瓣处理组，差异有统计学意义（P＜0.05）；随访期间非二尖瓣处理组2 例SAM 征复发，二尖瓣反流程度与术后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；二尖瓣处理组有1 例SAM 征复发，1 例轻度瓣周漏，见表3。

表3 两组患者术前、术后及随访TTE 比较 ［，n（%）］

表3 两组患者术前、术后及随访TTE 比较 ［，n（%）］

注：与同组术前相比，*P＜0.05；与二尖瓣处理组术后比较，1）*P＜0.05；与二尖瓣处理组随访相比，2）*P＜0.05

2.4 两组患者手术并发症比较

术后30 d 死亡2 例（低心排血量综合征1 例，感染导致多器官功能衰竭1 例），病死率为2.4%。死亡患者均在二尖瓣处理组，病死率为4.9%，显著高于非二尖瓣处理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。二尖瓣处理组有43.9%的患者进行了异体血输注，显著高于非二尖瓣处理组（23.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者主要心脑血管不良事件、室间隔穿孔、永久起搏器植入及肺部感染等严重并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者围术期并发症发生率比较 ［n（%）］

2.5 随访结果

随访期间两组无患者死亡，无主要心脑血管不良事件。非二尖瓣处理组有2 例患者行永久起搏器植入。所有患者症状明显减轻，NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ级。

3 讨论

目前人们研究发现，室间隔非对称性肥厚以及二尖瓣前叶的重度SAM 征是形成HOCM 患者动力性梗阻的重要原因，常导致患者呼吸困难、胸痛、头晕、黑矇、昏厥甚至猝死［7-8］。20 世纪60 年代，Morrow 等［9］首次报道了经主动脉切口行室间隔肥厚心肌切除治疗HOCM，为外科治疗提供了新的思路。经过不断的实践总结，目前的共识是对于那些规范药物治疗效果较差，且左心室流出道压差≥50 mmHg 的患者，切除室间隔肥厚心肌可以有效解除梗阻，改善患者的远期预后［10-11］。

外科矫治流出道梗阻的方式多种多样，多以室间隔肌肉切除为主。早期对于病理生理机制尚不完全明确时，有专家提出切除二尖瓣前叶解除SAM 征［12-13］。Paolo 等［14］对施行了室间隔肌肉切除联合二尖瓣置换的患者进行了长达25 年的随访，认为同期行二尖瓣置换解除梗阻疗效确切，同时有效避免切除过多心肌引起的并发症。Charles等［13］总结了HOCM 患者同期行二尖瓣置换的指征，其中就指出了室间隔厚度≤18 mm 的患者需要切除二尖瓣前叶改善梗阻。随后，Yasushige 等［15］回顾了部分室间隔厚度≤18 mm 的HOCM 患者，认为同期行Morrow 术联合二尖瓣置换疗效确切且并发症较少。但随着研究的深入，大部分HOCM 患者即使合并严重的二尖瓣反流，二尖瓣装置并没有严重器质性病变，偶尔可见的病变主要有乳头肌前移、后瓣组织冗余、前瓣形态异常以及主动脉瓣二尖瓣角变窄等［7］。因而，目前国内外一些大样本的回顾性研究认为，不合并二尖瓣原发病变的HOCM 患者术中处理二尖瓣的比例不足5%，单纯室间隔肌肉切除，解除梗阻、改善二尖瓣反流的效果不劣于同期行二尖瓣手术的患者，同时围术期病死率及远期病死率更低，且抗凝相关并发症明显减少［16-18］。

在临床工作中，我们也发现室间隔肌肉肥厚不明显的患者的手术难度较大，而早期有专家提出应联合行二尖瓣手术，因此更值得我们针对这部分特殊的患者进行探究。本研究共纳入84 例室间隔厚度≤18 mm 的患者，单纯行改良Morrow 术的患者左心室流出道疏通效果不劣于同期行二尖瓣手术的患者，可以较好解除流出道梗阻，消除SAM 征及二尖瓣反流。本次研究结果与目前主流的临床研究相类似，单纯行改良Morrow 术治疗室间隔厚度≤18 mm 的患者体外循环时间显著减少，围术期病死率更低，同时梗阻的解除和二尖瓣反流的缓解效果显著。本研究结果显示，非二尖瓣置换患者术后残余室间隔厚度要显著小于二尖瓣置换患者，这从一定程度上说明同期处理二尖瓣会导致室间隔肌肉切除得过于保守。

根据我们的临床经验，切除肥厚室间隔肌肉时一定要超越二尖瓣前叶和室间隔的接触面，对于室间隔肥厚部位局限且厚度较小的患者，切除的心肌范围和厚度很难达到要求，过于精益求精时若经验稍有欠缺容易切穿室间隔，操作的难度较大，需要较长的学习曲线。本研究纳入的患者中，2017 年之前有手术患者39 例，其中二尖瓣置换术有16 例，置换率为41.0%，而2017 年后的二尖瓣置换率降为20.0%，这充分说明了随着学习曲线的攀升，手术经验日趋丰富，成熟的心脏中心可以采用改良Morrow 术充分疏通左心室流出道，即使室间隔厚度过小，大多数患者可以保留功能完好的二尖瓣结构。而室间隔厚度的差异恰恰是手术难点之一，但目前尚未有大型回顾性研究对比不同的室间隔厚度的患者瓣膜置换率及相关并发症，如果再纳入室间隔厚度更大的患者进行对比，分析二尖瓣处理的概率，可以进一步拓展我们的研究。

根据梅奥医学中心的经验，术后左心室流出道梗阻复发的原因主要是术中切除心肌过少，梗阻位于室间隔中部未予充分切除以及二尖瓣病变的装置未予处理，而不是心肌的再生长［19］。因此我们认为，如果确实合并存在严重的器质性二尖瓣病变，外科医生仍应该积极处理，有助于彻底解除梗阻，防止复发。术前的TTE 若提示二尖瓣病变，那么术中应仔细探查二尖瓣结构，防止漏诊。根据既往多家心脏中心报道，对于二尖瓣处理的策略多种多样，但二尖瓣成形的远期预后要优于二尖瓣置换术，因此，如何保留自体瓣膜功能仍然值得外科医生深入研究［20-22］。

综上，本研究是个单中心、小样本的回顾性研究，结果存在一定的偏倚。外科治疗HOCM 患者的疗效确切，我们还需要继续随访，明确远期预后，为治疗策略提供更合理的建议。