成都市长期护理保险照护资源配置的公平性研究

黄 桃，周晓容，邓 靖，杨 松，彭美华

1成都中医药大学管理学院，四川成都，610075；2德阳市人民医院，四川德阳，618000；3遂宁市中心医院，四川遂宁，629000

为应对人口老龄化，2016年6月人社部出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在全国15 个城市开展长期护理保险(以下简称“长护险”)制度试点。作为试点之一的成都市于2017年7月1日出台了以城镇职工基本医疗保险参保人员为保障对象，鼓励居家照护的《成都市长期照护保险制度试点方案》。长护险与长期护理服务体系共同构成长期护理保障体系[1]，照护资源配置是保障护理服务体系和长护险实施的重要条件，配置直接影响长期护理服务需求满足程度及服务利用。2020年成都市人民政府发布《关于深化长期照护保险制度试点的实施意见》，在原有政策基础上纳入成年城乡居民基本医疗保险参保人员，支持机构上门照护、社会支持类上门服务或机构照护，定点照护资源需求增加。目前，我国长护险制度处于试点阶段，研究内容主要集中在制度设计、国际经验借鉴、国内政策比较等方面。制度设计方面，相关学者主要研究覆盖人群、筹资机制、给付比例和护理需求评估等[2]。部分学者通过对美国、德国及日本等长护险制度成熟的国家进行分析，结合我国现状提出建议[3]。自试点后，国内学者通过对试点城市实施现状，提出改进建议[4]。对于照护资源的研究，部分学者总结出我国现阶段主要存在床位供给数量不足、护理设施不足及护理人员短缺的问题[5-7]，同时有学者指出我国照护资源分布不均，存在城乡配置不公平[8-9]。目前较多文献研究长护险制度设计及国内外实践经验，但较少对我国长护险照护资源进行定量分析，更多侧重宏观角度评价照护资源的稀缺与分布不均。因此对照护资源进行定量分析，研究长护险的照护资源配置公平性十分重要，可为优化照护资源配置提供决策依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

2018年8月通过自行编制的数据表调查成都市医疗保障局协议管理的53所长护险协议照护机构，统计协议照护机构、开放床位、长护险床位、专职护理人员4项照护资源指标的数量，同时计算每百平方千米、每万人口资源分布。为避免数据错误，调查表设置填写人姓名及联系方式，便于查对。资料中的人口数据与地理面积数据来自成都市各区县2018年国民经济和社会发展统计公报。

1.2 研究方法

目前采用洛伦兹曲线、基尼系数及泰尔指数评价卫生资源公平性十分广泛[10]，但对于照护资源的分析却很少。洛伦兹曲线与绝对公平线的距离越远, 说明公平性越差[11]。在绘制洛伦兹曲线过程中，将成都市不同市区(县)拥有的照护资源占比从小到大排列，其次计算各市区面积(人口)占成都市总面积(人口)的比例,依次计算累计百分比。然后以x轴为22个市区(县)面积(人口)的累计比例, y轴为相应的机构数、照护人员数、床位数的累计比例,分别绘制洛伦兹曲线。基尼系数可衡量公平性大小，由洛伦兹曲线得出，基尼系数小于0.3是绝对平均，0.3-0.4是比较平均，0.4以上为达到警戒线，0.6以上表示高度不平均[12]。在西方经济学中，泰尔指数是衡量收入公平性的方法，其数值越大，说明资源分配越不公平，反之则越好[13]。同时还可以将总体不公平拆分为区域间的差异和区域内的差异性，分析其对总差异的贡献率[14]。

2 结果

2.1 长护险协议照护机构基本情况

截止到2018年6月，成都市共有53所长护险协议照护机构，分布于22个市县区中，为均衡长护险协议照护机构的管理，成都市医疗保障局根据地理位置划分为5个片区交由5家商业保险公司经办。协议机构以养老机构和医养结合机构为主，医疗机构较少。见表1。

表1 成都市长护险协议照护机构基本情况

2.2 照护资源分布基本情况

截至2018年6月，成都市长护险协议照护机构53所，床位数10853张，长护险床位数1983张，占床位总数的18.27%，专职护理人员2883人。按每百平方千米配置来看，成都市长期照护资源在第2片区和第5片区最多，其余3片区较少。其中，每百平方千米长护险床位数最多的是锦江区767.87张，大邑县最少0.30张；每百平方千米照护人员最多为锦江区969.09人，简阳市最少0.59人；每百平方千米照护机构数量以武侯区6.63所最多，邛崃市、简阳市、大邑县等均不满0.10所。

在表2中，按每万人配置来看，成都市长期照护资源在第2片区和第3片区配置较多。锦江区每万人长护险床位数最多6.73张，其次是金牛区4.92张。护理专职人员每万人配置最多为锦江区(8.50人)，天府新区最少0.13人；每万人配置的照护机构数都不足1所。

表2 2018年成都市各市县区每百平方千米(每万人)照护资源配置情况

2.3 照护资源分布的洛伦兹曲线

按照研究方法中的绘图方式绘制按地理和人口配置的洛伦兹曲线。见图1-2。

图1 成都市长期照护资源按面积配置的洛伦兹曲线

照护机构的洛伦兹曲线离绝对公平线最近，但照护资源整体都远离绝对公平线，反映出成都市照护资源按地理配置的公平性低。按人口配置的洛伦兹曲线，可以看出其比地理配置更加公平，距离绝对公平线较近，照护机构最靠近绝对公平线，在照护资源中配置最公平，长护险床位数最远，配置最不公平。

2.4 照护资源地理(人口)分布的基尼系数

从按照地理配置照护资源的基尼系数分析，照护资源都在0.90以上，接近1，配置高度不平均，其中长护险床位基尼系数最大0.97，大于总体开放床位数，配置最不公平。从按照人口配置照护资源的基尼系数来看，照护机构数的基尼系数为0.21，在绝对平均范围内，开放床位数、护理服务专职人员在公平警戒线内，长护险床位数接近高度不平均线。按地理配置与按人口配置的基尼系数与图1、图2的洛伦兹曲线分布一致，都表现出按人口配置的公平性高于按地理配置的公平性。见表3。

图2 成都市长期照护资源按人口配置的洛伦兹曲线

表3 成都市照护资源地理(人口)分布的基尼系数

2.5 照护资源地理(人口)分布的泰尔指数

根据研究方法分为地理分布、人口分布两个维度计算长期照护资源配置的泰尔指数及组内、组间贡献率。按地理配置的维度下，照护资源总体泰尔指数在1.0887-1.7466之间，组内贡献率高于组间贡献率，反映造成照护资源配置不公平的主要原因是组内差异；其中长护险床位数、护理服务专职人员的指数都高于照护机构及开放床位数，分布不公平。按人口配置的维度下，总体泰尔指数在0.0616-0.2886区间内，远低于按地理配置的泰尔指数，说明按人口配置比按地理配置更公平，各指标显示组内贡献率高于组间贡献率，表明造成照护资源配置不公平的原因还是组内差异；各片区开放床位、长护险床位及护理服务专职人员泰尔指数高于照护机构，配置不公平。见表4。

表4 成都市照护资源地理(人口)分布的泰尔指数

3 讨论

3.1 定点照护机构增加缓慢，配置总量不足

成都市自2017年7月1日实施长护险以来，截止2018年6月共有23840人申请长护险，通过评估16521人。据2019年成都市医疗保障事业发展统计快报显示，截至2019年末，共有失能失智36419人申请，评估通过27069人，协议照护机构增加到64家。但与上海市2017-2019年定点护理服务机构41家、277家、118家相比，增长过于缓慢。随着长护险制度的成熟，符合条件的申请者会增加。一方面，老龄化率居高不下，据成都市2018年老年人口信息和老龄健康事业发展状况报告显示，2018年成都市60岁及以上人口共有315.06万人，老龄化率21.34%，2019年为21.07%，据雷咸胜[15]预测，2055年我国失能总数将达到2269 万；另一方面，2020年成都市长护险政策变动，纳入成年城乡居民参保者，对参加长护险的人员按一定比例实行定额支付，购买照护保险成本降低[16]，由鼓励居家到支持机构上门服务，会增加对专业照护机构需求，现目前的资源可能不足以支撑增加的照护需求。

3.2 照护机构配置较公平，长护险床位和护理人员配置公平性待提升

洛伦兹曲线显示长护险床位以及护理服务专职人员离绝对公平线最远，定点照护机构最近，开放床位数次之。照护机构的基尼系数远低于床位资源与护理专职人员，与洛伦兹曲线一致，长护险床位的基尼系数最高。泰尔指数分析中，照护机构及开放床位的泰尔指数低于长护险床位和专职护理人员，反映长护险床位和专职护理人员分布更加不公平，定点照护机构较公平。分析原因，照护资源间公平性差异主要是定点照护机构内部缺少足够的专职护理人员和长护险床位。一方面高质量护理人员不足，德国在2016年有35000名合格护理人员的缺口[17]，成都市截至2018年6月定点照护机构内专职护理人员2883人，面对城乡居民医保参保患者纳入现状，配置不足；另一方面，成都市长护险床位1983张，仅占开放床位的18.27%，按每百平方千米配置中心市区可高达700张，而部分区县不足一张，照护机构设置与失能人口分布空间错位，造成入住率低却供给不足[18]。

3.3 照护资源配置人口公平性较好，地理公平性较差

本研究中按照地理配置的照护资源都不平衡，人口配置中仅长护险床位数达到高度不平均警戒线，照护机构配置达到平均状态。照护资源配置按地理配置的洛伦兹曲线较按人口配置的更加弯曲，距离绝对公平线远；同时基尼系数按地理分布的照护资源都接近临界值，远远高于按人口分布；泰尔指数分两个维度计算中，地理维度的泰尔指数绝对值远远高于人口维度，都显示出照护资源人口配置优于地理配置公平性。分析其原因，一方面，照护资源中很多资源都是医疗资源的转换，照护资源与医疗卫生资源具有同源性[19]，而医疗资源如护理人员、医师以及开放的床位数，大都按照人口分布，故人口公平性更好；另一方面，市区地理面积小，照护机构多，可及性好，周边地区照护资源相对匮乏，人口居住分散[20]，服务半径较大，规模效应难以形成，造成地理公平性差距悬殊。

3.4 照护资源区域内分布不均衡，城乡之间差异大

本研究中，泰尔指数分解后区域内贡献率高于区域间贡献率，表明造成照护资源配置不公平的主要原因是区域内差异。分析原因，调研过程中发现成都市长护险5个片区是以承保长护险的保险公司承保区域划分，5家商业保险公司将成都市按扇形方式承保，各片区都均衡包含中心市区、近郊区县、远郊区县，故区域间差异小；而区域内部差异大，反映出最核心的问题就是城乡间资源配置公平性问题。市区、近远郊在经济水平、人口密度、地理面积、医疗资源等方面差异大，故区域内部贡献率高。原因是成都市主城区内医疗服务和生活护理服务资源丰富[21]，各片区内中心市区照护机构开放床位数多于周边区县，长护险床位在此基础上设置难度低，而近远郊本就很少设置照护服务机构，机构数量少的情况下开放床位数少，长护险床位数自然就更少。同时远郊由于照护机构少，不易形成护理专职人员需求，且远郊待遇不高等原因也难以吸引护理人员的加入，城乡差异便越来越大。

4 建议

4.1 加大定点照护机构投入，减少申请壁垒

资源总量不足是制约服务利用的主要因素，增加资源投入是主要解决途径。成都市长期照护机构总量不足，一方面应推行医养结合的护理模式，推进医+护模式，促进医疗机构加入长期护理领域[22]；另一方面鼓励符合资质的机构加入，合理设置准入门槛，给予政策优惠，减税减负。

4.2 壮大长期护理市场，增加长护险床位和专职护理人员配备

服务能力和照护人力不足，是阻碍长护险发展的主要问题[5]，可从三方面提升。第一，给予定点照护机构开放长护险床位优惠，按开放数量补贴，扩充长护险床位数；第二，提高专职护理人员的待遇，购买社会保险，建立护理人员激励机制，留住专职护理人员[23]；第三，面对成都市远郊照护人力不足的现状，可以对农村闲散中青年劳动力开展免费护理培训[6]，形成计分制度，定期学习，发放学分凭证，发挥非正式护理人员的替代作用。

4.3 统筹规划照护资源配置，兼顾人口和地理公平性

成都市长护险尚在试点阶段，因此针对成都市照护资源地理公平性差的问题，政府可以统筹布局，合理规划，引导民营机构到远近郊区开展长护险服务机构，给予政策优惠。可以根据各片区内失能老人照护服务的需求，整合片区内的照护资源，促进片区内照护机构之间的合作交流，实现片区内与片区间的资源共享和信息对接，鼓励发展好的照护机构开展连锁机构服务，促进市区资源辐射至周边区县。

4.4 盘活现有资源，缩少城乡差异

成都市长期照护资源分布呈现高度的区域内部不公平，主要是中心市区资源高度集中，区县紧缺，可以利用乡镇卫生院在近远郊区的均衡分布[7]，在其内设置长护险床位，打通医疗服务与照护服务壁垒，充分利用乡镇卫生院的闲置护理、医疗资源，增加乡镇卫生院收入，有效减少“以医代养”现象，缓解乡镇照护资源不足的窘境[24]。

本研究尚有局限性，一是采用地理面积作为评价公平性的一个维度，未采用“地理距离”衡量空间分布公平性；二是影响照护资源配置公平性的因素还应进一步挖掘，综合考评其他方面的因素，如各片区经济对照护资源配置公平性的影响。在今后的研究中可增加公平性评价维度，待研究条件成熟后对空间配置照护资源进行更科学的评价。