山东省农村居民家庭医生预约转诊个性化签约服务支付意愿影响因素研究

厉文娟，李 洁，李 杰，杨士鋆，闫 琛，李智贤，桂 珍，周成超，2

1山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东济南，250012；2国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室，山东济南，250012

家庭医生签约服务制度是通过签约的形式,实现全面健康管理的一项公共产品[1-2]。作为我国居民健康和医疗费用的“守门人”[3]，依据《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，家庭医生按照全方位、全过程的健康服务要求，为已签约居民提供预约服务等多种形式的个性化签约服务，这些服务所需劳务成本由签约服务费予以补偿。家庭医生签约服务费可由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担[4]。居民作为家庭医生签约服务费的一个承担者，了解其对家庭医生签约服务的支付意愿(willingness to pay, WTP)是家庭医生工作开展的关键部分[2,4]。目前有关居民对家庭医生签约服务WTP的研究较少，国外主要集中探讨居民对家庭医生咨询付费的态度和付费意愿[4-6]，国内有少量文献关于特定人群对家庭医生签约服务付费意愿的影响因素研究，如空巢老年人[2,7]，尚未见有关居民对家庭医生提供个性化签约服务WTP的研究，尤其是家庭医生预约转诊个性化签约服务WTP的研究。家庭医生签约服务的一项重要内容是通过预约转诊渠道将签约居民转到上级医院进一步治疗，这是我国分级诊疗政策实施的基础[8]。家庭医生预约转诊个性化签约服务能够方便群众看病就医，很好地解决群众反映突出的“看病难”问题，提升诊疗效率，促进医疗卫生资源有效分配和合理利用，是患者公平就医的有效途径[9-11]。因此，家庭医生预约转诊个性化签约服务是实现签约患者合理有序流动与医疗卫生资源的综合利用合理配置的重要指标，具有研究必要性[11]。本研究从农村居民角度出发，以安德森理论为框架，从倾向特征、使能资源、健康需求和医疗行为4个方面研究山东省居民对家庭医生预约转诊个性化签约服务的WTP以及影响因素，以期为促进我国家庭医生签约服务的发展提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

于2018年5月采取多阶段分层随机抽样的方法，按照高、中、低不同的经济水平，在山东省内随机抽取到淄博、滨州、聊城3个地市，并在每个地市随机抽取2个县(区)，在每个县(区)中随机抽取5个乡镇，每个乡镇随机抽取5个村。共收集农村居民基本医疗服务调查问卷2979份，剔除不合格问卷9份，得到有效问卷2970份，有效率99.7%。所有的问卷调查都是在研究人员确认受访者获得知情同意的情况下进行的。

1.2 研究方法

采用自制的调查问卷，所有受访者都接受面对面访谈。所有访谈者都接受了充分的培训，以确保调查的可靠性。为了保证调查数据的真实性和有效性，对整个现场调查进行质量控制，包括调查工作展开的设计、调查人员培训、现场调查、数据审核、数据录入、数据管理等方面。问卷内容主要包括受访者的家庭基本情况、个人基本情况、健康情况和慢病患病情况、卫生服务利用情况、家庭医生签约服务及支付意愿情况等部分。本研究根据问卷中针对家庭医生预约转诊个性化签约服务WTP设置的问题，对因变量做0-1处理，即每年愿意支付0元赋值为0，其他愿意支付的金额情况赋值为1。安德森模型作为医疗卫生领域的经典模型，对卫生服务利用行为的分析、预测和解释具有重要作用。安德森模型经过多次补充和检验，已经由原来的卫生服务利用的影响因素为倾向特征、使能资源和健康需要3个维度，完善形成了包括“情景特征”“个人特征”“医疗行为”和“医疗结果”4个维度多层次的模型,是目前卫生服务领域解释和预测医疗行为的重要工具[12]。基于安德森模型，本研究从倾向特征(性别、年龄、婚姻状态、受教育程度、家庭人数、对家庭医生的了解程度)；使能资源(家庭收入、到村卫生室时间)；健康需求(灾难性卫生支出、健康状态、慢病、孕产妇、0-6岁儿童、65岁及以上老年人)和健康行为(吸烟状态、饮酒状态、体育锻炼)4个方面探讨居民对家庭医生预约转诊个性化签约服务WTP的影响因素[12]。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1进行数据的双录入，采用SPSS 24.0进行统计分析。采用二分类logistic逐步回归方法对居民家庭医生预约转诊个性化签约服务WTP的影响因素进行分析(α入=0.05,α出=0.10)，计算比值比及其95%置信区间。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

2970名调查对象中，44.8%的居民愿意支付家庭医生预约转诊个性化签约服务；年龄在18-44岁的支付意愿为55.22%；没听说过家庭医生者的支付意愿占41.96%，听说过但具体服务内容不清楚者的占46.78%，清楚了解各项服务内容者的占44.78%。见表1。

2.2 居民家庭医生预约转诊个性化签约服务WTP单因素分析

山东省农村居民家庭医生预约转诊个性化签约服务WTP单因素分析结果显示，调查对象的倾向特征(年龄、受教育程度、对家庭医生的了解程度、家庭人数)，使能资源(家庭收入、到村卫生室的时间)，健康需求(灾难性卫生支出、健康状态、慢病、孕产妇、0-6岁的儿童、65岁及以上老年人)和医疗行为(吸烟状态、体育锻炼)4个方面对是否愿意支付家庭医生预约转诊个性化签约服务的影响均有统计学意义。见表1。

表1 家庭医生个性化签约服务支付意愿单因素分析 n(%)

表1(续)

2.3 居民家庭医生预约转诊个性化签约服务支付意愿多因素分析

本研究中纳入多因素logistic逐步回归分析的自变量为单因素分析结果中有统计学意义的因素，变量选入和剔除标准分别为0.05和0.10。以家庭医生预约转诊个性化签约服务WTP为因变量。Logistic回归分析结果显示，调查对象的倾向特征、健康需求和医疗行为对农村居民家庭医生预约转诊个性化签约服务WTP有影响。见表2。

表2 家庭医生预约转诊个性化签约服务支付意愿多因素分析

从倾向特征来看，年龄、对家庭医生的了解程度均是农村居民家庭医生预约转诊个性化签约服务WTP的独立影响因素。随着年龄增加，农村居民越不倾向于支付家庭医生预约转诊个性化签约服务；与没听说过家庭医生的农村居民相比，听说过家庭医生和具体了解家庭医生的农村居民更愿意支付家庭医生预约转诊个性化签约服务，分别是1.182倍、1.419倍。从健康需求来看，灾难性卫生支出是农村居民家庭医生预约转诊个性化签约服务WTP的独立影响因素。与没有发生灾难性卫生支出的家庭相比，发生灾难性卫生支出的家庭更不愿意支付家庭医生预约转诊个性化签约服务。从医疗行为来看，体育锻炼是农村居民预约转诊个性化签约服务WTP的影响因素。进行体育锻炼的农村居民更倾向于支付家庭医生预约转诊个性化签约服务。

3 讨论

3.1 家庭医生预约转诊个性化签约服务具有个人筹资的可行性

本研究显示，有44.8%的农村居民愿意支付家庭医生预约转诊个性化签约服务。国内茹文臣等人针对北京市某区居民对签约家庭医生WTP的研究发现，有19.3%的居民愿意付费给签约家庭医生获取个性化服务，低于本研究结果。可能的原因是本研究是基于农村地区居民的支付意愿，而研究发现尽管城市地区家庭医生签约率高于农村地区[13]，但是城市居民对家庭医生服务利用度弱于农村居民[14]，这可能导致农村居民对家庭医生签约服务整体的信任度高于城市居民。丹麦的一项调查发现有50%居民愿意支付咨询费用[5]，西班牙的一项调查发现仅有7.5%的居民不愿意对家庭医生的咨询付费[15]，均高于本研究结果。可能的原因是国外家庭医生制度实施时间较早，服务体系相对完善，居民对家庭医生服务的信任感和满意度可能更高[16-17]。这从侧面提示家庭医生预约转诊个性化签约服务个人筹资在农村居民中实施的可行性。

3.2 家庭医生预约转诊个性化签约服务WTP在不同农村居民群体中存在差异

本研究倾向特征因素中，年龄、对家庭医生的了解程度均是家庭医生预约转诊个性化签约服务WTP的独立影响因素。随着年龄增加，农村居民越不倾向于支付家庭医生预约转诊个性化签约服务。可能的原因是我国推行家庭医生签约服务制度时间不长，相比老年人来说，年轻人由于受到现代化教育，接受和了解家庭医生签约服务的能力更高[18]。家庭医生以维护居民个人健康为宗旨，为居民提供廉价、安全、有效的服务，因此越了解家庭医生签约服务的居民对家庭医生预约转诊个性化签约服务的WTP越高。提示要加强农村地区家庭医生签约服务的宣传力度，特别是老年人的宣传。合理拓宽宣传渠道，提高居民对家庭医生签约服务的知晓度与参与度。

3.3 农村居民预约转诊个性化签约服务WTP易受家庭疾病经济负担的影响

本研究健康需求因素中，灾难性卫生支出是家庭医生预约转诊个性化签约服务WTP的独立影响因素。家庭发生灾难性卫生支出的农村居民对家庭医生签约服务WTP较低。提示疾病经济负担越低,居民对家庭医生预约转诊个性化签约服务WTP越大。可能的原因是疾病经济负担大的农村家庭一般是家庭中慢性疾病的患者和住院人数的增加造成的，这部分的农村家庭更相信高水平医院的服务[19]，认为家庭医生预约转诊个性化签约服务对自己没有作用，因而支付意愿低。因此，建议政府应出台相应的政策文件以及投入更多的专项经费来支持家庭医生签约服务的相关工作，通过采取不同的工作方式，有针对性的解决农村地区居民的医疗卫生问题。同时，对基层卫生服务机构的资源配置进行合理的完善,提升农村家庭医生的诊疗服务水平[20]。

3.4 农村居民的健康行为显著影响家庭医生预约转诊个性化签约服务的WTP

本研究医疗行为因素中，有体育锻炼的居民对家庭医生预约转诊个性化签约服务WTP更高。可能原因是这方面特征的居民对自身健康更加关注，或者可能有较高的健康监测和健康管理需求[20]。因此要针对重点人群与非重点人群制定相应的宣传策略，同时要充分发挥慢性病“长处方”，转诊“延伸处方” 等个性化签约服务优惠政策的作用,扩充家庭医生签约服务的实质内容,对居民的吸引力度。

综上，农村居民家庭医生预约转诊个性化签约服务的WTP受多因素的影响，与倾向特征(年龄、对家庭医生的了解程度)，健康需求(灾难性卫生支出)，医疗行为(体育锻炼)密切相关。因此，要加强农村地区家庭医生签约服务的宣传力度，提高居民知晓度与参与度；充分考虑农村居民的经济承受能力，实施差异化的筹资服务；优化资源配置，提高预约转诊等个性化签约服务的吸引力等来改善筹资设计的横向和纵向平衡。