基于安全信息的安全执行及其失效机制研究

王雅婷，陈沅江，冯 伟

(中南大学 资源与安全工程学院，湖南 长沙 410083)

0 引言

安全执行的有效性是防止系统发生事故的重要前提。有效的安全执行，能够及时有效地排除隐患、化解风险。近年来，对企业安全管理执行、政府执行、制度执行、绩效评价执行等方面的研究越来越多。此外，安全执行基本理论的研究在医疗[1-2]、煤矿[3]、机电[4-5]、网络[6-7]、建筑[8]等各个领域均有所涉及,在安全科学领域也有相应研究，如：杨雅雯等[9]对安全执行力的基本问题及量化方法的研究。因此，对安全执行的基础问题及相关机制展开研究有助于从根本上提升其有效性。

安全信息的出现为安全执行的进一步研究提供了可能。王秉从安全信息认知角度出发，结合安全科学的相关内容，首先根据事件链原理将事件的发生归纳为安全感知-安全预测-安全决策-安全执行[10]，并继而构造了1个FDA事故致因模式[11]，其表明事故的发生是安全预测、安全决策和安全执行某1环节失效的结果。因此，安全执行的发生是以安全信息过程为基础的，其成为了人的隐性安全行为到显性安全行为的中转站。在过去，安全信息通常与人的安全行为联系起来，例如从安全信噪影响人的安全行为角度出发研究的基于安全信息认知的事故致因模式[12]；陈沅江的基于安全信息认知人因失误及其优化研究[13]等，但缺乏对特定环节的研究。因此，本文以安全信息为基础，对安全执行机制进行研究，将对其优化起到一定的指导作用，从而提升系统的安全性。

基于安全信息对安全执行机制进行研究，包括其过程机制和失效机制。一方面，该研究将丰富安全执行理论，为后续的研究打下基础；另一方面，基于安全信息的安全执行的失效机制的深入研究将对企业及社区安全执行力的提升产生积极的指导作用。

1 安全执行的基础理论

1.1 安全执行的定义

贯彻实施，实际履行，即执行。从系统的观点出发，执行又是1种根据现实采取行动的系统化方式[14]。从上述定义可知，执行是具有目的性的，安全执行作为执行的1个分支，在家庭，其目的是保持家庭生活的安稳、安全和健康；在学校，是为了保证学生和老师的安全；在企业，其目的是实现安全生产。总而言之，安全执行是在相关规定及责任的驱使下，以保证人群的安全和健康为目的所进行的决策履行，若将家庭、学校和企业等看作1个系统，安全执行可定义为：为保证系统人群的安全和健康以及降低事故损失，相关个人和组织对相关安全法律法规、规章制度、安全命令、安全任务等(合称为安全规定及使命)的履行。该定义包含以下信息：

1)安全执行者不仅包括系统内的所有人群，而且包含系统外来人群。安全执行的对象包含系统内的所有对象，即系统人群和系统机群。

2)安全执行不单单是决策履行，它是1个产生过程，它包含系统安全问题的发现、分析和处理，3个步骤对于安全执行的及时性和正确性而言缺一不可，例如，安全管理者因未及时发现事故隐患，从而无法及时地制定和执行安全决策。当然，安全执行不只涉及动态状态下的安全问题的发现、分析和处理，安全文化建设、安全教育、安全规章制度等企业安全生产的必要条件的持续贯彻实施，亦是另1种安全执行。

3)安全执行的及时性与有效性与许多因素有关。安全执行过程是安全科学，认知科学，信息科学和行为科学的综合交叉。安全执行的产生过程在人类心理、生理、环境和其他因素的影响下是动态的、易变的和因果的。例如，安全管理者由于其私人问题、发烧或者环境过热导致其注意力下降，从而引起安全执行力的下降，最终引起安全执行及时性和有效性的缺失。

1.2 安全执行的一般过程

自《Execution：The Discipline of Getting Things Done》[15]一书发行以来，关于执行力的各种理论不断涌现，执行已成为管理学术界和企业关注的焦点。安全执行是在法律法规、命令、标准等针对系统安全的理论指导下进行的，涉及安全监督、安全管理、安全运行等，其是防止系统发生事故的必要条件。Leveson从执行缺陷的角度对事故原因进行了分类[16]。因此，安全执行是社会技术系统内组织和个人采取的以确保与该系统相关的人群的安全和健康的响应动作。同时，安全执行是1个系统的过程，需要安全理论、安全技术、安全方法和安全制度的支撑。基于上述内容，构建如图1所示的安全执行模型。其中，安全执行是1个系统过程，包括安全执行源、安全执行者、安全目标和安全方法。相关阐述如下：

1)安全执行源是推动安全执行实施的根本因素，根据社会-技术系统的运行过程，将其分为基于规则的安全执行源、基于管理的安全执行源和基于素质的安全执行源，是在体制、机制和法制的作用下形成的。为了安全执行的有效进行，为了明确各层次的个人及组织的安全责任，需建立符合国家安全生产政策的安全生产责任制[17]。实践证明，各级领导对于建立和完善企业安全生产责任体系的重视，能够有效减少工业事故和职业病等的发生。

2)建立安全目标是协助履行安全执行源的有效方法，其中包括安全执行的范围或对象、时限和结果。一方面，其可以阐明所有与安全相关的个人和组织的工作计划，以确定适当的安全方法；另一方面，对于组织而言，其可以帮助组织协调全局，如安全目标管理方法[18]；最后，安全目标是判断安全执行结果的标准，可以通过将执行结果与安全目标进行比较来判断执行结果。

3)安全方法是指促进系统安全的有效程序或思想，安全执行者将根据要实现的安全目标的速度和准确性，根据安全目标的匹配程度和现有的安全方法，选择是直接实施还是优化后实施。

因此，安全执行模型也可以称为“4W1H”模型(为什么做，谁做，做什么，什么时候做，如何做)，如图1所示。安全执行的机制是根据社会技术系统中个人和组织已经形成的安全执行源确定量化的和可实现的安全目标，并在实际条件下实施相应的安全方法，从而履行安全执行源。

2 基于安全信息的安全执行过程机制

安全执行产生的过程可概括为：系统安全对象→发现安全问题→分析安全问题→处理安全问题。而安全执行是隐性安全行为的结果。从隐性安全行为的角度出发，安全执行的产生过程又可概括为真信源→安全感知→安全认知→安全执行。因此，基于安全信息，安全执行的一般过程如图2所示。内涵介绍如下：

图2 安全执行的一般过程Fig.2 General process of safety execution

1)系统安全对象→发现安全问题→分析安全问题→处理安全问题4个步骤与真信源→安全感知→安全认知→安全执行4个步骤相对应。其中，系统安全对象即真信源包含2种类型，①实现系统功能的人群和机群，如工厂中的技术工人、加工设备、电路等；②明确系统安全状态的人群和机群，如火灾报警器、烟雾报警器等安全报警装置和安全管理人员等。前者是导致事故发生的直接安全对象，后者是导致事故发生的间接安全对象，但前提是后者的作用失效。

2)结合信源的分类，可将安全问题的来源分为以下3个方面：①来源于安全预防预警设备、设施的提醒，其特点在于易获取、可靠性强、指导性高、易分析；②根据安全信宿自身的知识结构以及经验教训发现的安全问题，其特点在于较难获取、可靠性不强，时常需要安全信宿的进一步确认；③事故作为直接结果对信宿进行反馈，处于紧急状态，此过程对于信宿的安全执行能力有很高的要求。

3)在安全问题的分析阶段，关键的则是安全标准，除了能经过简单分析直接确定的安全问题，其他需通过安全预测、安全评价和安全决策等方法进行的安全问题分析过程，均是以相应的安全标准为基础的。

4)安全执行是在综合形成的认知信息的指导下进行的，其重点在于什么样的信宿采取什么样的措施来达到促进系统本质安全、提高系统人群安全意识、消除事故隐患和提高人群安全行为能力等目的。

3 基于安全信息的安全执行失效机制

3.1 失效模型的构造

层次结构使安全执行的复杂机制更加清晰易懂。失效理论模型是基于“安全问题出现-安全问题的发现-安全问题的分析-安全问题的处理-安全问题的出现”的层次结构构建的，符合安全执行过程及其系统性，其中安全问题的发现、分析与执行中，任何1个过程出现差错都将引起安全执行的失效。模型如图3所示。

图3 基于安全信息的安全执行机制Fig.3 Safety implementation mechanism based on safety information

3.2 模型内容的阐述

基于构建的安全执行机制的理论模型，相关信息阐述如下：

1)安全执行对象的复杂性将影响安全执行的有效性。雷雨等[19]对安全信息认知的模式进行了分类，类似于贝叶斯网络结构，分为串联、并行、聚合和混合4种，基于此构建了如图4所示的安全执行的模式，图4(a)表示安全执行过程中信源的串联传递模式，图4(b)表示安全执行过程中信源的并联传递模式，图4(c)表示安全执行过程中信源的聚合传递模式。由图4可知，安全执行的对象越复杂，所需求的安全执行力越高，越影响安全执行的有效性。安全管理人员在混乱的工作环境中易顾此失彼，忽略某事故隐患。

图4 安全执行模式Fig.4 Safety execution modes

2)信宿对安全问题的发现能力不足。安全问题的发现是安全执行的根本。由安全信息传递过程可知，信源的清晰明显、信道的顺畅以及信源载体都将对此过程产生影响。

3)信宿对安全问题的分析能力不足。安全问题的分析属于安全决策的产生过程，因此，其重要性不言而喻。该过程的影响因素包括信宿自身的知识结构、安全分析方法的选择、环境因素以及信宿自身的生理心理的影响。

4)信宿的执行力有缺陷。信宿的执行力是自身对安全问题的重视程度以及自身安全行为能力的综合。因此，该过程存在如下影响因素：组织安全教育、安全文化构建的缺陷；安全法律法规及标准的缺陷；安全管理的缺陷；信宿自身缺乏安全学习；信宿自身的安全行为能力有缺陷。

5)信宿的故意不执行行为。故意不执行行为是指在安全认知信息充分的条件下，但是出于利益或其他因素没有正确或及时执行安全行为。故意不执行行为将直接导致安全执行失效、安全问题无法得到解决。针对该行为须从安全管理及安全教育2方面入手。在安全管理方面，采取管理者监督、安全执行者相互监督举报制，对于故意不执行者采取适宜的惩治措施；在安全教育方面，定期开展安全教育活动，如组织班组会等，在潜移默化的教育下将安全、安全问题的重要性普之于众。

4 结论

1)安全执行是以安全信息为前提的，安全执行的理论研究能够进一步刺激安全信息的研究与发展，对于安全教育、安全文化、安全管理等有促进作用，从而丰富和发展安全执行源、安全方法，提高安全执行者的信息认知与信息运用能力，促进正确安全目标的制定，以此来达到提高安全执行力的目的，将实现理论到现实的过渡。

2)安全执行是系统实现安全生产的必要条件，理论上从信息本源出发研究安全执行的机制及其优化，能厘清安全执行过程中的所有细节及重点，对于现实生产生活中的生产执行有着指导性意义，而现实生产中的执行所产生的经验教训也将反过来进一步丰富安全执行的理论研究。