个体化戒烟方案对肺癌患者术前吸烟状态的影响

王海楠 孔轻轻 刘丽峰 沙永生

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室 天津恶性肿瘤临床研究中心，天津 300060)

世界卫生组织国际癌症研究机构发布的2020年全球最新癌症负担数据[1]显示，肺癌是全球死亡率第1和发病率第2位的癌症。外科手术是肺癌首选和最主要的治疗方法。吸烟是肺癌的主要病因之一，也是可干预的因素之一，研究[2]表明，有50%的肺癌患者在得知诊断后仍处于吸烟状态。研究发现，术前戒烟可以稳定肺功能，降低术后肺炎和低氧血症发生[3-5]，提高后续治疗效果，且戒烟越早越好[6-7]。另外，肺癌术后心律失常发生率较高的原因与长期吸烟也有关[8]。我科要求拟行手术的患者术前戒烟时间不低于2周，否则将延迟手术。临床发现，常规的戒烟指导可能对一些患者产生作用，但烟瘾较大或烟龄较长的患者戒烟依从性不佳，尤其是在患者未被正式收入院之前的入院等待期，容易出现复吸，以致住院后因戒烟天数过短导致手术延期。本研究旨在探讨个体化戒烟方案对肺癌患者术前吸烟状态的影响，以期为拟行手术治疗的肺癌吸烟患者提供参考，帮助患者在手术前尽早戒烟。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2020年6-12月首次拟入院行肺癌手术治疗的未戒烟患者作为研究对象。纳入标准：(1)每日均有吸烟，且烟龄>1年。(2)拟行入院治疗时仍未戒烟。(3)拟行肺癌手术的患者。(4)患者知情同意，自愿参加研究。排除标准：(1)急诊手术患者。(2)因其他疾病原因取消或延迟手术的患者。(3)入院等待期间出院的患者。共纳入196例男性患者，按随机数字表法将患者分为观察组和对照组各98例。2组患者在年龄、文化程度、吸烟指数、FTND评分、术前干预时间及家属是否强烈支持戒烟方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 从患者被通知拟行住院治疗至手术前1 d由责任护士给予患者常规口头戒烟指导。

1.2.2观察组 采用个体化戒烟方案，从患者被通知拟行住院治疗至手术前1 d对患者进行全程干预，以戒烟指南中“5A5R”[9]方法为指导，5A即询问(Ask)、建议(Advise)、评估(Assess)、帮助(Assist)、安排(Arrange),5R即相关(Relevance)、危害(Risk)、益处(Rewards)、障碍(Roadblocks)和反复(Repetition)。入院等待期间责任护士采用微信群、微信公众号及电话一对一咨询形式，入院后至手术前1d采用床旁面对面的形式进行，具体方法如下。

1.2.2.1成立戒烟小组 成立由护士长担任组长，3名主管护师(工作年限≥10年)及5名护师(工作年限≥5年)为组员的戒烟小组。全部成员均为本科及以上学历，保证每班至少有1名小组成员上班，以进行干预，并收集资料，及时将干预情况反馈给组长。组长负责安排小组的工作内容，督促干预计划的落实及反馈工作效果。3名主管护师(1名为呼吸专科护士)负责个体化戒烟方案的制定、人员的培训，1名为三级心理咨询师。1名负责资料的整理。

1.2.2.2制定个体化戒烟方案 根据患者的FTND得分将患者分为轻度、中度和重度烟草依赖。首次评估加干预采用电话一对一方式，入院等待期，轻中度依赖患者采用微信群及微信公众号的方式，重度依赖患者除此之外增加电话一对一指导。轻度依赖患者每两天强化指导一次，中度依赖患者每天强化指导1次，重度依赖患者每班强化指导1次。具体内容如下：(1)强化戒烟动机询问患者吸烟的原因，例如患者认为：吸烟可以打发时间、缓解紧张的情绪、可以解乏及周围人都在吸烟等。小组成员应首先纠正患者的错误观点，应用图文与视频资料将吸烟与肺癌的发病及术后肺部并发症联系起来，应用实际病例向患者讲解吸烟对手术及后续治疗的危害，使患者了解戒烟是短期和长期均受益的行为。此外，因可行手术治疗的患者多为早中期患者，治疗希望大，且我科要求患者术前至少戒烟2周否则将推迟手术，以此来强化患者的戒烟动机。(2)制定戒烟方案，应对戒断症状。患者被通知拟行住院治疗即确定开始戒烟的日期，轻中度烟草依赖患者当天即开始戒烟，重度烟草依赖患者当日吸烟量减半，第2天开始戒烟。创造良好的戒烟环境，扔掉一切与吸烟有关的物品，如香烟与打火机等，并远离吸烟人群。利用科室微信公众号推送戒烟相关信息、公众号、网站和戒烟热线供患者学习使用，利用病房电视每日上下午固定时间播放戒烟相关视频，定位存放戒烟图文资料供患者阅读。指导家属关心患者，提前告知患者戒烟过程中可能出现的戒断症状和持续时间，如吸烟渴求、焦虑、不安、头疼、唾液腺分泌增加、睡眠障碍、饥饿感、心悸、精力难于集中与急躁易怒等，在停止吸烟后数小时即可能出现，14 d内表现最强烈，之后逐渐减弱至消失[9]。告知患者应对此类戒断症状的技巧，如想吸烟时，做呼吸功能锻炼操(腹式缩唇呼吸与咳嗽咳痰训练等)或进行自己喜欢的运动和观看感兴趣的视频以转移注意力或咀嚼无糖分的口香糖、刷牙及漱口，避免使用零食替代，否则可能会引起血糖升高及体质量增加。养成良好的作息规律。鼓励患者及时记录或说出戒烟后的负性感受，与家属和当班小组成员共同应对，只要患者吸烟量有减少，联合家属或同病房患者即刻给予积极的肯定和鼓励，使患者继续保持戒烟信心和决心。

1.3观察指标

1.3.1术前完全戒烟时间 拟行手术的前1 d评价2组患者术前完全戒烟的天数。从未吸烟当日至术前1 d均未吸烟的时间称为术前完全戒烟时间，中间如有复吸则重新开始计算。

1.3.2烟草依赖程度 术前1 d对2组患者采用FTND评分评估患者的烟草依赖程度。FTND是2015版中国戒烟指南中推荐使用的用于评估烟草依赖程度的量表。该量表由Heatherton等[10]于1991年修订，由Huang CL等[11]于2006年翻译成中文版，包含6个项目：早晨醒来后多长时间吸第1支烟、是否在许多禁烟场所很难控制吸烟、哪1支烟最不愿意放弃、每天吸多少支烟、早晨醒来后第一个小时是否比其他时间吸烟多及患病在床是否仍在吸烟。总分0～10分，0～3分：轻度烟草依赖，4～6分：中度烟草依赖，≥7分：重度烟草依赖。中文版Cronbach′s α系数为0.658，各条目与总分值的相关系数为0.490～0.817。

1.3.3戒断症状评分 在术前1 d评价2组患者明尼苏达烟草戒断症状量表(Minnesota nicotine withdrawal scale，MNWS)评分。MNWS是2015版中国戒烟指南中推荐使用的用于评估患者在过去1 d中戒烟感受的量表。该量表由Jorenby等[12]于1996年编制，包含9个项目：吸烟的冲动；易激惹、受挫感或生气；难以集中注意力；食欲增加；情绪低落；焦虑；坐立不安；入睡困难；睡眠易醒。每项计分0～4分，0分：完全没有；1分：轻微；2分：中度；3分：严重；4分：非常严重，总分36分，分值越高，表示戒断症状越严重。

2 结果

2组患者各项观察指标比较 见表2。

表2 2组患者各项观察指标比较

3 讨论

3.1个体化戒烟方案可有效延长肺癌患者术前戒烟时间 大部分吸烟患者由于对手术的焦虑、恐惧以及烟瘾较大等原因在被告知拟行手术治疗时仍继续吸烟，戒烟依从性差，甚至导致手术延期，而延迟手术可能会降低患者的长期生存率。2018年促进术后恢复学会联合欧洲胸外科医师学会发布的《促进肺外科手术后恢复指南》[6]建议患者术前应至少戒烟4周,可有效降低术后肺炎的发生，目前的研究对患者术前应戒烟多长时间尚未达成共识，但研究[3，6,14-17]显示，戒烟越早效果越好。随着快速康复外科的发展，临床床位周转率较快，因此要求患者在被确认拟行住院治疗时即尽早戒烟，以达到术前戒烟至少2周的标准。本研究中，观察组术前完全戒烟时间(17.88±1.63) d，明显多于对照组(15.42±1.36) d，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，以手术治疗为契机，对患者提供个体化的戒烟方案，可帮助患者延长术前戒烟时间，实现尽早戒烟。

3.2个体化戒烟方案可有效应对戒断症状 烟草依赖包括生理依赖和心理依赖。生理依赖即躯体依赖，包括心率减慢及食欲增加等症状；心理依赖则指主观上强烈想要吸烟。临床上发现，对肺癌手术的焦虑和难以克服的戒断症状往往是患者术前戒烟失败的主要原因。本研究采用FTND和MNWS量表对患者在戒烟过程中的烟草依赖程度和戒断症状进行客观评估，观察组患者FTND评分(4.69±2.11)分与MNWS评分(10.66±5.18)分均低于对照组(5.88±2.08)分与(12.02±5.63)分，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，个体化戒烟方案可以帮助患者有效应对在戒烟过程中出现的戒断症状，帮助患者克服戒烟障碍，进一步巩固患者戒烟的信心和决心，从而帮助患者术前成功戒烟。

综上所述，戒烟是肺癌手术的必要条件，且戒烟时间越长对术后恢复也越有利。本研究根据患者的烟草依赖程度，制定个体化的戒烟方案，有效地延长了患者术前完全戒烟时间，缓解了患者出现的戒断症状，帮助患者在术前尽早戒烟。但是否能让患者术后延续戒烟状态仍需进一步研究。