食管癌术后患者饮食管理体验质性研究的Meta整合

李海群 赵梅 付悦琪 赵婷婷 朱丽媛

(安徽医科大学护理学院，安徽 合肥 230601)

食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤， 2019年国家癌症中心数据显示，食管癌居我国恶性肿瘤发病率第6位，病死率第4位[1]。食管切除术是食管癌患者的主要治疗方法[2]。但术后解剖结构改变、餐后肠道激素变化[3]，导致手术后饮食习惯改变，并伴随进食后恶心呕吐、反酸、吞咽困难、倾倒综合征等不适症状[4-5]，引发术后患者体质量下降、营养不良[6]，生活质量降低，给术后患者带来了极大的心理负担[7]。本研究使用汇集性整合方法对食管癌术后患者饮食管理体验质性研究结果进行整合归纳，更全面地诠释食管癌术后患者饮食管理感受和需求，为制定术后饮食指导、开展精准的心理支持、构建完善的延续护理、寻找提高术后患者生活质量的有效措施提供依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)P(Population)研究对象：食管癌患者。(2)I(Interest of phenomena)感兴趣的现象：术后饮食管理的体验、内心期望和需求。(3)Co(Context)具体情形：经历了食管切除术。(4)S(Study design)研究类型：各种类型的质性研究，如描述性质性研究、现象学、扎根理论等。排除标准:(1)研究对象是空肠代食管重建术的患者。(2)重复发表或数据不全的文献。(3)无法获取全文的文献。(4)非中英文文献。

1.2文献检索策略 检索中英文数据库Cochrane Library、Embase、PubMed、PsycINFO 、Web of Science、CINAHL Complete、中国知网、万方数据库、CBM、VIP数据库及灰色文献数据库opengrey从建库至2021年6月收录的关于食管癌术后患者饮食管理体验的质性研究。采取主题词与自由词结合的方式，中文检索词为：“食管癌/食管肿瘤/食管切除术/上消化道肿瘤/上消化道手术”“进食/饮食/食物”“心理/体验/感受/需求”“质性研究/定性研究/主题分析法/访谈/内容分析法”。 英文检索词为： “esophageal neoplasms/esophageal tumor/esophageal cancer/upper gastrointestinal neoplasms/upper gastrointestinal tumor/upper gastrointestinal malignancy/esophagectomy/esophageal surgery/esophageal resection/upper gastrointestinal surgery” “eat*/diet*/food” “psycholog*/experience/emotion*/feel*/needs” “qualitative research/qualitative study/thematic analysis/interview/content analysis”。检索方法包括手工检索、参考文献回顾。

1.3文献筛选与资料提取 2名研究者分别进行文献筛选及资料提取，有分歧时，进行讨论或由第3方判决。(1)将文献导入NoteExpress 3.2文献管理工具中，排除重复文献。(2)阅读题目和摘要，根据纳入、排除标准初筛文献。(3)阅读全文确定纳入本研究的文献。资料提取内容：作者、发表年份、国家、研究对象、访谈时间和场所、感兴趣的现象、质性研究方法、主要研究结果。

1.4文献质量评价 本研究采用英国牛津大学循证医学中心制定的文献质量严格评价项目(Critical appraisal skills programme，CASP)[8]对纳入的质性研究进行真实性评价，由2名研究者独立进行，对比两人的评价结果，意见分歧处由两人讨论达成共识。

1.5数据分析和整合 2名经过循证护理学相关课程学习的研究者，分析、比较、解释研究结果，采用汇集性整合方法[9-10]，将相似结果归纳整合成新类别，再将新类别归纳成更具有概括性、针对性和说服力的整合结果。

2 结果

2.1文献检索结果 按检索策略共获得452篇文献，经过去重、两重筛查后，最终纳入8篇[11-18]文献，中文2篇，英文6篇。文献筛选流程及结果，见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入文献的基本特征和质量评价结果 纳入的8篇文献中，7篇[11-15,17,18]研究方法为现象学研究，1篇[16]采用扎根理论研究方法。纳入的文献中，研究者均未检视自己在确立研究问题、招募研究对象、选择研究场所以及资料收集过程中的角色、潜在偏倚及对研究过程的影响，2项研究[13,16]对研究对象的入选方法描述不清晰，2项研究[15,18]对资料收集场所和记录形式阐述不详细。除这三点以外，纳入文献的其他方面均较为严谨，质量评级均为B级。纳入文献的基本特征，见表1。质量评价结果，见表2。

表1 纳入文献的基本特征

续表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

2.3食管癌术后患者饮食管理体验Meta整合结果 通过反复的阅读理解、分析和解释纳入的8项研究，提取出29个研究结果，将相似结果归纳整合形成10个新的类别，最终合成3个整合结果，见图2。

图2 纳入的研究结果、类别、整合结果结构图

2.3.1整合结果1 发生饮食相关的多种改变，生活质量下降：术后食管重建、肠道激素变化、治疗不良反应等，使患者被迫改变既往的饮食习惯和进食规律，伴随身体和认知上的多种变化。同时，新饮食模式建立延迟进一步引起患者心理、社交和自我认识的改变，导致生活质量下降。

2.3.1.1类别1：饮食习惯改变 食管癌术后患者日常饮食习惯和规律发生巨大改变(“以前一日三餐都是均衡分配的，现在我白天尽可能的多吃点，晚上到了5、6点之后一点儿都不能吃”[11])。

2.3.1.2类别2：身体变化 术后患者的食欲和喜好发生改变(“我星期一吃的一个馅饼，味道似乎不对劲，并不是味道太糟糕，只是说它的味道与我住院之前的味道不太一样了”[17])，体质量下降成为普遍现象(“我担心自己的体重，当我照镜子时才发现是我太瘦了”[13])，进食后出现多种消化道不适症状(“我感到呕吐，但我以前从来不是这样，然后现在大多数餐后都会呕吐”[13])。

2.3.1.3类别3：观念和认知改变 体质量下降被赋予新的含义(“我会小心提防体重减轻以防癌症的复发”[17])，导致患者过度关注体质量下降(“保持稳定的体重，是主要的事情，几乎每天淋浴后我都会称体重，如果我看到它下降了一点，我会努力尝试多吃一点，然后重新长回去”[17])。

2.3.1.4类别4：社会功能减退 患者术后社会角色改变(“以前都是我来做饭，现在味觉嗅觉都不灵了，只能老伴做，我就是个负担”[11])。饮食改变使社交活动变成一种耻辱和尴尬的经历(“我知道如果我被邀请出去吃饭，我要的份量是一个孩子的量时，他们的反应将是什么，我想这将是尴尬的事情”[17])，因此社会交往减少(“现在不愿意出去吃饭，没有胃口，而且我现在吃的食物和别人不同，得专门准备，没办法跟朋友分享美食”[11])。

2.3.1.5类别5：患者的情感体验 术后初始阶段对未来表现出强烈的乐观感(“我知道我会在一定程度上改变自己的生活方式，但我已经做好了准备”[14])，但也对出院感到恐惧(“我害怕出院回家(暂停哭泣)，恐怕我会开始呕吐”[14])。开始进食后，反复出现的消化道症状及家属的不理解，引起患者的负性心理情绪(“我现在晚上不敢吃东西，担心反流，不敢睡觉，浑身也没有力气，家里人都怪我不好好吃，其实他们不懂我是吃了不舒服才不吃的[12]”)，对饮食改变带来的结局感到失落与悲伤(“当我脱下衣服时，我只能看到骨头、皮肤以及静脉，我感到非常难过，一切都变了”[13])。长期较差的饮食状况使患者对治疗和未来的生活失去信心(“胃口一直不好，一提吃饭就很痛苦，都3个月了也没有好转，我都快没信心了”[11])。

2.3.2整合结果2 积极探索适宜的饮食行为，但有时应对无效：面对术后的饮食改变，患者在实践中反复尝试建立适合自己的饮食行为，但有时会无能为力，对饮食行为的态度悄然发生变化，对现有的生活感到无奈。

2.3.2.1类别6：患者努力重建饮食行为 患者反复尝试确定可以吞咽的食物类型，习惯吞咽动作(“我只能吃一点点想吃的食物，不是因为我的口味改变了。它不再是一种选择，我现在可以吃的东西有限”[16])，在实践中逐渐建立适合自己的饮食行为(“如果我尝试着吃一点点，是可以吃下去的，但是如果我吃的太多，我会噎住，吃的东西不会从喉咙流到我的胃中。因此，我总是吃相同量的食物”[16])。努力依靠意志力和自我控制力维持饮食行为的稳定性(“我在进食方面仍然面临困难，我知道这将持续一生，我会继续努力确定我可以吃的食物，不会放弃”[16])。

2.3.2.2类别7：对饮食行为的态度发生改变 术后首次进食时，患者对进食持积极的态度(“我很高兴我可以在嘴里放些东西，我相信我可以吃得开心”[14])，可是由于新饮食模式建立困难，进食喝水变成一场战斗(“我尝试喝那些补品，但它们几乎使我窒息”[18])，饮食成为不愉快的经历(“在我吃食物之前，我想我是喜欢它们的，但当我吃饭过程中，我想我是讨厌食物的”[13])。术后1年内恢复正常饮食是一项重要挑战，患者在摸索中慢慢适应(“术后的生活是杂乱无章的，我尝试各种方法找出我是否可以点吃这个或那个”[15])，术后1年，饮食依然是一种潜在的阴影(“最糟糕的是当我吃得过多时，我胃疼，因此，我必须不断检查，以致我后来进食不敢太多太快”[15])。

2.3.2.3类别8：屈服于术后生活状态 患者积极重塑身体，但期望与术后身体的局限性之间存在紧张关系(“当我手术后回到家时，我试图过快地恢复正常饮食，但是在那之后我真的感到恶心不适”[17])。有时不得不屈服于饮食改变的生活状态(“体重减轻让我感到不舒服，但是我的胃被切断了，我认为这就是我的生活”[13])

2.3.3整合结果3 欠缺饮食管理知识与技能，对外界支持表示肯定与渴望：患者面对出院后缺乏及时、专业的信息支持局面，表现出对饮食延续护理的渴求。

2.3.3.1类别9：饮食管理知识与技能欠缺 出院患者缺乏饮食管理信息支持(“当时护士告诉我们第几天吃流质、半流质，第几天吃软食，但是我们也不懂哪些属于软食，哪些属于半流质。”[11])和欠缺家属照顾技能(“我老婆只知道炖鱼汤、骨头汤，其他也不会做什么，不像在医院有你们的指导，估计我的营养也跟不上，感觉又瘦了些”[12])

2.3.3.2类别10：患者对外界支持的肯定与渴望 患者肯定外界帮助的重要性(“我对医生感到非常沮丧，因为似乎他们并不理解我的痛苦，我感到很孤独，我需要与其他人交谈。我不知道有谁做过这种手术”[13])，对缺少出院后的饮食指导和帮助感到困惑(“您不知道需要多少种不同的食物，特别是在食欲不振或恶心的情况下。这个能吃么？我应该服用补品么？我认为与营养护士谈谈是一件好事”[15])，渴求饮食延续护理(“出院的时候你们给过我一张卡片，对于吃什么的内容不多，你们最好给我留个微信号互动，这样有问题我可以直接问了”[12])

3 讨论

3.1纳入研究的质量和整合结果的证据质量分析 本研究由于原始研究有限，符合纳入条件的文献较少；不包括非洲等落后国家的研究，研究对象的人种和文化背景多样性不足；质量评价均为 B 级，这些都可能对结果的诠释造成影响。此外，其中2篇文献[13,18]包含其它上消化道肿瘤术后(胃切除术、Whipple手术)的饮食体验，虽然只提取了食管癌术后饮食体验的质性研究结果，依然可能会影响整合结果的诠释。值得注意的是，本研究的纳入标准不包括空肠代食管重建术的食管癌患者，所以研究结果并不能代表所有术式术后患者的饮食体验。采用ConQual系统[19]对本研究的整合结果可信度和可靠性进行分析，结果显示证据质量高，对食管癌术后患者的饮食管理具有指导意义。

3.2关注患者不适症状，多角度协助患者完善饮食症状管理 食管切除术后，患者经历了从禁食到正常饮食的过渡期，该过程持续约30 d[20]，并且需经历3～9个月重新建立新的饮食模式[17]。在这期间，患者经历着与进食相关的多种胃肠道不适症状，对患者生理、心理及社会等方面产生了一定程度的干扰[21]。本研究中，多数患者表示术后饮食不适感是其最大的困扰，是导致其心理负担，减少社会交往的直接原因。目前医护人员关注重点依然是疾病的预防和治疗，因此，医护人员应改变观念，重视食管癌术后患者的不适症状，从预防、治疗、护理及宣教等多个环节协助患者完善症状管理。外科医生应结合患者的疾病状况，使用预防症状、减少副作用的手术策略。护士可依据现有的食管癌患者围术期营养护理循证实践方案[22]对患者术后的症状进行评估，采取恰当的症状管理策略，为其提供个性化护理措施，缓解饮食带来的胃肠道不适感。

3.3重视患者内心需求及情绪体验，提供情感支持 根据马斯洛需求层次理论，饮食是患者最基本的需要。而食管癌患者因为不适应术后的进食改变，常表现出担心、悲伤、无奈、自卑的负性情绪[12]。由于患者在院外遇到问题时，无法及时应对，对未来产生焦虑和恐惧[11]。手术后第1年的心理困扰仍然很高[23]。本研究显示，这在很大程度上是患者缺乏有效的心理支持，不了解食管癌康复特点而导致的。所以护理人员应加强对术后患者进食前后的心理状态和内心需求的关注，针对食管癌患者身心问题的特点，和照顾者一起制定个性化的心理干预措施。少数患者对治疗和未来的生活失去信心，可运用坚强理论[24]重树生活勇气。依据葛刘娜[25]的研究结论：心理一致感可影响食管癌术后患者的主观幸福感。护理人员应该主动识别患者内外部资源，通过提高应对能力、增强信念、寻求社会支持等，提高患者心理一致感，最终增强主观幸福感。

3.4强化社会支持系统，建立医护主导，照顾者、病友团协同的延续饮食指导模式 随着现代医疗系统对成本控制的重视，以及微创技术的普及和快速康复理念得提出，中国食道癌手术后的平均住院天数降为14.31 d[26]。这意味着患者在出院时没有恢复正常的身体素质、饮食方式和生活质量。在脱离医院专业人士照顾的居家环境中,他们渴望得到家庭照顾者的鼓励、卫生专业人员的信息指导和病友的经验传授[13]，而最强烈的信息需求是饮食指导和专业的延续护理支持[12]。因此，医护人员对康复期患者的饮食健康教育和随访仍需加强，调动照顾者和病友们的支持力量，建立三者合作的延续饮食指导模式。由于患者口服饮食初始阶段对进食持积极的态度、对未来表现出强烈的乐观感[14]，医务人员应将术后尝试口服饮食阶段作为最佳的饮食健康教育时期，强化这一阶段的饮食宣教及术后护理知识传授。对于出院的患者及家属，护理人员可将微信平台作为主要的健康教育方式[27],同时配合发放健康宣教资料、电话随访等给予饮食专业指导。医务人员及家人应重视食管癌术后患者的各种变化，将支持性照护需求理论[28]作为理论依据，综合判断患者的需求，给予个性化、延续性的支持。也可鼓励患者使用同伴教育[29]、定期参加病友座谈会等获得有效的饮食建议。

综上所述，通过汇集性整合方法对食管癌术后患者饮食管理体验进行了深刻诠释。结果显示，食管切除术会不同程度损害患者的生理、心理以及社会功能，严重降低患者的生活质量。患者积极应对、反复尝试，逐渐建立适合自己的饮食行为。在这过程中，表现出对外界支持、饮食管理知识与技能的肯定与渴望。护士及照顾者应重视并关注患者的进食体验，为其提供科学具体的饮食管理信息、个性化的延续护理服务，协助患者渡过这艰难的时期。建议在后续的研究中重点关注食管癌术后患者症状管理、建立恢复正常饮食的有效措施，深入研究患者的心理变化和干预方案。