专科护理质量指标在糖尿病患者医院-家庭过渡期的应用

岳明 方萍 史晓娟 沈娟 李东风

(皖西卫生职业学院附属医院 1.消化内分泌科 2.院内感染和疾病控制部 3.护理部，安徽 六安 237005)

糖尿病是一种比较常见的慢性病，预计到2030年，全球将有5.5亿患者[1]。根据国际糖尿病联盟(IDF)最新数据显示，我国成人糖尿病的发病率排行榜首，约占全球1/4，2019年全球4.63亿，我国1.16亿，90%以上为2型糖尿病[2]。医院-家庭过渡期是指糖尿病患者由出院至回归家庭8周内[3]。糖尿病患者医院-家庭过渡期护理，因延续专科护理的脱节，患者角色转变为家庭角色不适应，自护行为与医院期间表现发生偏差，极易出现用药自我护理错误不良事件[3-4],尤其出院1周内偏差发生率较高[3]。指标导向性干预是指应用本领域内知名专家通过文献分析、半结构式访谈及德尔菲法等建立全面专科护理质量评价指标，基于专科质量评价指标进行护理质量现状评价，修订护理计划及措施、进行目标培训与考核、护理工作质量控制及结局指标评价等。有研究者分别构建住院[5]、社区[6]糖尿病患者专科护理质量指标体系，提出糖尿病患者的专科护理指标，但尚未对医院-家庭过渡期糖尿病患者开展实证研究。鉴于此，本研究将糖尿病延续护理专科指标导向性干预用于糖尿病患者医院-家庭过渡期护理中，取得了较满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年8月-2021年4月在我科住院的糖尿病92患者为研究对象。纳入标准：(1)符合2018年版《国家基层糖尿病防治管理指南》诊断标准[7]。(2)患者年龄≥18岁。(3)具有独立的认知与判断能力，独立或通过协助完成填写所需的问卷调查能力。(4)患者自愿参加并签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重脏器功能障碍(心、肝、肺、肾等)病例。(2)住院时间<5 d，出院2个月未来我院进行复查。(3)有精神疾病病史或依从性差等无法配合完成调查者。(4)生活不能自理者。本研究通过皖西卫生职业学院附属医院医学伦理委员会审核。将2020年8-12月46例糖尿病患者设为对照组， 2021年1-4月46例糖尿病患者设为对照组，研究过程无剔除病例。2组患者一般资料比较，见表1。

表1 2组患者一般资料比较 例

1.2方法

1.2.1对照组 给予糖尿病患者一般护理，住院期间依据《内科护理学》教材常规性糖尿病护理的“五驾马车”内容实施护理，出院后过渡期不定时电话回访或对患者提出需求予以及时解答，多以说教方式，患者自行配合，未进行微信群日督导。

1.2.2观察组 依据糖尿病患者住院、社区专科护理指标[5-6]，分析护理现状与未达标项目，如缺乏过渡期糖尿病专科护理评价表、护理不能满足出院-家庭过渡期患者的需求，循证衔接延续护理具体方法，督导糖尿病患者出院过渡期自我护理。具体如下。

1.2.2.1团队的建立与前期准备 以护士为主导，核心人员由病区护士长、主任、主治医师以及护士组成，负责糖尿病护理标准修订，根据指标体系内容拟定糖尿病患者出院过渡期专科护理质控指标，设计糖尿病专科护理质量评价表。梳理护理不能满足患者出院需求：延续专科护理指导欠精准及不利于执行性、健康教育(健康教育频率、覆盖率、形式等)落实欠缺、并发症评估与预防指导缺乏、延续护理健康档案记录不全等。

1.2.2.2人员培训 依据糖尿病专科护理评价指标体系构建的指标、专科护士主导的健康管理模式[8]、社区护士糖尿病管理培训课程内容[9]、基于饮食目标的健康教育[10]，不同类型糖尿病运动方案的最佳证据总结[11-12]及完善未达标项目的措施。进行科室护士培训，人人达标。

1.2.2.3干预方案 患者住院3 d后强化教育糖尿病患者自我护理行为学习，出院后每日利用微信群进行专科护理项目视频指导护理，鼓励家庭成员积极参与。具体为：(1)目标经验做法[10]管理糖尿病患者饮食：依据患者住院期间身体状况、运动方式、监测血糖变化，制定糖、蛋白质、脂肪含量日饮食标准，责任护士教会患者记录糖尿病饮食日记。出院时配置食物秤、标准餐盘和血糖仪，教会患者个性化的糖尿病饮食自我制作。(2)量化锻炼负荷的程度管理糖尿病运动：依据不同类型糖尿病患者运动方案的最佳证据总结，住院期间基于身体状况找出合适的运动方式、强度及持续时间，以安全为前提，教会患者出院后适宜的运动。(3)温馨的血糖监测管理：示教血糖仪的校准、血糖监测方法，交代血糖监测具体时间并记录，提供医院-家庭过渡期技术支持、协助家庭支持、进行心理支持教育，减轻糖尿病心理痛苦。监测血糖时播放轻松音乐,创造温馨氛围，克服监测血糖自我恐惧疼痛的心理[13]。(4)精准的药物指导：准确用药,按时进餐,不得自我随意增减剂量；减少胰岛素注射时部位暴露,克服恐惧心理[13]，避免自我注射不依从。(5)多形式健康教育：利用糖尿病病友微信群，标准化患者拍摄自护行为实践技术(糖尿病饮食、运动、常用药物使用、胰岛素注射、血糖仪校准、血糖监测等)视频，上传至糖尿病病友微信群，供患者反复学习。责任护士一对一护理，线上宣教与线下现场指导相结合，住院期间每日9∶00、16∶00进行护理指导；出院后每日推送护理内容，患者每日晒出饮食、运动、血糖监测、用药情况，进行持续督导；出院1周、1个月、2个月家庭访视。(6)循证急性并发症预防护理：早餐后2 h运动效果最佳，避免低血糖发生[14]；正念察觉法糖尿病患者的心理困扰[15],减轻焦虑及抑郁情绪,积极面对饮食、运动、药物治疗、血糖监测等自我控制行为,降低并发症发生；跟进糖尿病指南内容向患者宣贯，如并发症糖尿病足护理，及早发现糖尿病足以及加重的危险因素[16]。(7)规范健康档案管理：出院前1 d调研患者延续护理信息内容，记录健康档案，如患者心理、人口学资料、疾病资料、健康行为、需求；出院后每日进一步完善档案，记录不达标项目，指明护理方向。

1.3评价指标 应用考核与量表相结合方法评价实践效果，患者出院1周、1个月、2个月进行家庭随访，由指定责任护士经过培训负责评估患者自我管理行为及自护行为正确性。

1.3.1自我管理行为监测 使用密西根糖尿病管理评定量表(DCP)[17]评估。其6个副量表，问题控制按照6级评分法，其余5级评分法。自我管理能力(4个条目，计4～20分)、饮食依从性(4个条目，计4～20分)、药物治疗问题(7个条目，计7～35分)、运动锻炼问题(5个条目，计5～25分)、血糖监测问题(10个条目，计10～50分)，问题控制评分(4个条目，计4～24分)6个维度统计分值，自我管理能力、饮食依从性为正向评分；其余为反向评分。

1.3.2自护行为正确率 依据陈钰仪等[18]中文版糖尿病自护行为量表内容，自行设计自护行为考核饮食、运动、用药、血糖监测4个维度，每个维度分5个条目，采用Likert 5级评分，自“极不正确”至“完全正确”依次计1～5分，各维度总均分≥20分为正确。

1.3.3血糖控制效果 出院2个月患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbAlc)及BMI。

1.3.4急性并发症发生率及满意率 出院2个月调查。急性并发症包括：低血糖、糖尿病酮症、高渗性昏迷、感染并发症等。并发症发生率=发生并发症事件例数/患者数×100%。患者对护理满意度，共20个条目，采用Likert 5级评分，“非常差”至“非常满意”依次计1～5分，总分20～100分，≥80分为满意。总体满意率=满意例数/总例数×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS 20.0软件录入数据，采取独立样本t检验、z检验及χ2检验，检验水准a=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者出院后自我管理行为评定量表得分比较 见表2。

表2 2组患者自我管理行为评定量表得分比较 分

2.22组患者出院后自护行为正确率比较 见表3。

表3 2组患者出院后自护行为正确率比较 例(%)

2.32组患者出院2个月血糖控制效果比较 见表4。

表4 2组患者血糖控制的效果比较

2.42组患者出院2个月急性并发症发生情况及护理满意率比较 见表5。

表5 2组患者急性并发症发生情况及护理满意率比较 例(%)

3 讨论

3.1专科护理质量指标导向性延续护理干预有利于提高患者自我管理能力 表2结果显示：实施糖尿病专科护理质量指标导向性延续护理干预后，观察组患者自我管理行为各维度评分显著优于对照组(均P<0.05),表明糖尿病专科护理质量指标导向性延续护理干预有利于患者掌握自我护理相关知识，提升患者出院过渡期自我管理能力。分析原因：(1)糖尿病团队成立，实现患者接受同质化护理及管理，住院期间基于专科护理目标的要求，规范护士专科护理行为，精准量化且便于执行的饮食[10]、运动标准，其方法简单、通俗易懂，患者饮食、运动治疗执行率高。(2)温馨环境的血糖监测，精准的药物治疗干预，进行心理教育，指导应用正念疗法面对疾病[15]，克服监测血糖、胰岛素注射过程中的恐惧心理，患者血糖监测、药物治疗执行率高。(3)延续专科护理指标导向，循证饮食、运动、血糖监测及健康教育等新进展护理方法，应用延续护理方法正确；出院前1 d责任护士调研患者信息所需，出院后每日利用微信群进行患者自我管理行为的跟踪并督导，将专科护理指标不达标的项目记录健康档案，为延续护理深入开展铺垫基础，提升患者自我管理能力。

3.2专科护理质量指标导向性延续护理干预有利于提高患者自护行为的正确率 出院过渡期患者的饮食、运动、用药及血糖监测等自护行为不娴熟，尤其出院1周内用药错误表现最明显[3]。表3结果显示：实施糖尿病专科护理质量指标导向性延续护理干预后，观察组患者自护行为正确率优于对照组(均P<0.05)。分析原因：(1)住院强化教育，出院多形式宣教、示范操作、指导自我护理相关知识，针对我院就诊对象文化程度不高的情况，为出院后患者自护行为正确护理做好准备。(2)针对个体健康档案中患者须强化的延续护理指标，开展出院后过渡期线上标准化自护行为视频宣教、每日具体饮食、运动、用药的督导与3次家庭访视，避免糖尿病患者出院过渡期相关知识掌握不牢固致自我护理错误。(3)健康教育的可操作性，鼓励家庭成员的积极参与，赢得家属的配合，避免家庭中他人的饮食不良习惯，病人过于迁就[19]。

3.3专科护理质量指标导向性延续护理可改善患者血糖水平及减少并发症，提高患者满意率 表4和表5结果显示，实施糖尿病专科护理质量指标导向性延续护理干预后，患者血糖控制水平指标及并发症发生率均低于对照组(P<0.05),满意率高于对照组(P<0.05)。本研究基于构建成熟的糖尿病专科护理质量指标体系，遵循循证依据，利用专科护理新进展方法并进行落实。糖尿病患者自我管理行为依从，自护行为正确，不适症状、并发症及早识别就医，血糖控制理想，减少并发症发生。糖尿病患者50%左右会发生心理痛苦负面情绪[20]，尤其回归家庭后社区护理不能满足自我护理信息需求，糖尿病患者心理痛苦更剧烈。护理需求满足，血糖控制良好，并发症下降，心理痛苦水平低，生活质量高，患者对护理满意度提高。

综上所述，专科护理质量指标导向性护理干预应用于糖尿病患者医院-家庭过渡期，基于循证护理联合精准专科护理指标导向性干预，集束化护理措施应用，提高糖尿病患者自我护理水平。自我管理行为规范，自护行为正确，并发症发生率下降，患者对护理的满意度提高。本研究仅在1所三级医院开展，样本量偏小，下一步拟将专科护理质量指标导向性干预推广至区域医联体单位，力争区域内糖尿病患者出院过渡期护理达到同质化水平，提高专病护理质量。