老年糖尿病患者趾甲相关足溃疡的现状调查

宋品芳 白姣姣 周秋红 许红 阮瑞霞 蔡蕴敏 曾洁 周洁 陈丽

(1.复旦大学附属华东医院糖尿病足整合门诊，上海 200040；2.中南大学湘雅医院糖尿病足防治中心，湖南 长沙 410008；3.上海市浦东新区金杨社区卫生服务中心，上海 200136；4.西安交通大学第一附属医院门诊换药中心，陕西 西安 710061；5.复旦大学附属金山医院创面诊疗中心，上海 201508；6.上海市徐汇区大华医院伤口护理门诊，上海 200237；7.上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤急救中心，上海 200020；8.上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心，上海 200052)

随着我国人口老龄化程度的不断加剧，老年糖尿病的患病率也在逐年上升。研究[1]显示，我国60岁以上的糖尿病患者已高达20.2%。糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，严重者可导致截肢(趾)或死亡，是造成社会负担加重的重大卫生问题[2]。2019年《国际糖尿病足工作组糖尿病足预防与治疗指南》指出[3]，异常趾甲是糖尿病足溃疡发生发展的重要可纠正危险因素。由于增龄及高血糖刺激等因素的影响，老年糖尿病患者成为异常趾甲的高发人群，常出现增厚、坚硬变脆、形状改变及真菌感染等问题[4]，不仅对甲下组织形成压迫，导致局部压力增大[5]，患者或家属自行修剪的难度也大大增加，极易诱使糖尿病足溃疡的发生。Mariana等[6]研究发现，趾甲异常使糖尿病患者足溃疡的发生风险增高了近3倍。本研究对老年糖尿病趾甲相关足溃疡患者进行调查，并对溃疡严重程度的相关因素进行分析，以期为老年糖尿病患者趾甲相关足溃疡的有效防治提供理论依据。

1 对象与方法

1.1调查对象 采用便利抽样法选择2020年11月-2021年1月在5所三级医院、1所二级医院及2所社区卫生服务中心共8家医疗机构就诊的113例趾甲相关溃疡的老年糖尿病足患者，通过问卷及足部评估对其一般情况、趾甲相关足溃疡情况及趾甲日常护理等情况展开调查。纳入标准：(1)年龄≥60岁。(2)符合1999年WHO提出的糖尿病诊断标准[7]。(3)糖尿病足溃疡由异常趾甲所致。(4)患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)除趾甲问题外还存在其他导致足溃疡因素的患者。(2)难以配合完成本次调查研究的患者。

1.2调查方法 研究者对各机构调查人员进行统一培训，培训内容包括研究目的、调查对象、足部检查方法及填表注意事项等。调查者严格根据纳排标准选择调查对象，采用统一标准对调查对象进行问卷调查及足部检查，记录一般情况调查表及趾甲相关足溃疡情况调查表，对患者的足溃疡及趾甲护理情况进行评价。问卷收回后研究者及时检查有无漏项或错项，向调查者进行确认和补充。本研究共收集问卷118份，有效问卷113份，有效回收率95.76%。

1.3调查工具

1.3.1一般情况调查表 包括性别、年龄、文化程度、糖尿病病程、周围神经和(或)血管病变、足趾畸形及日常活动能力(Activities of daily living，ADL)。

1.3.2趾甲相关足溃疡情况调查表 采用自行设计的趾甲相关足溃疡情况调查表，包括异常趾甲情况、足溃疡情况及趾甲日常护理情况。共3个维度，20个条目，包括有无趾甲真菌感染、有无趾甲坚硬、有无趾甲畸形、溃疡部位、Wagner分级[8]、疼痛感[9]、就医时间、趾甲修剪、足部清洁、趾甲异常时的应对方式、鞋袜清洁及鞋袜选择等内容。该问卷的Cronbach′s α系数为0.841，内容效度为0.773。

1.3.3趾甲日常护理情况 (1)修剪方式：“一字形”修剪为达标，否则为不达标。(2)修剪频率[10]：1～3个月为达标，<1个月或>3个月为不达标。(3)足部清洁：每日清洁擦干趾甲及趾缝皮肤为达标，否则为不达标；定期检查趾甲及趾缝皮肤为达标，否则为不达标。(4)趾甲异常时的应对方式：到正规医疗场所就诊为达标，不处理、自行处理、到修脚店处理为不达标。(5)鞋袜合适[11]：鞋长1 cm≤鞋长-脚长≤2 cm、鞋宽能容纳足部最宽处、鞋跟高度1.5～3 cm、鞋底厚度 1.5 cm且防滑、鞋垫柔软有弹性为达标，否则为不达标；袜子符合棉质透气、宽松、不高过膝盖为达标，否则为不达标。

2 结果

2.1一般情况 本研究纳入的113例患者中,男性69例(61.1%)、女性44例(38.9%)；年龄60～93岁，平均年龄72(65，78)岁；文化程度初中及以下70例(61.9%)、高中或中专28例(24.8%)、大专及以上15例(13.3%)；糖尿病病程1～45年，平均15(7，24)年；并发周围神经病变者14例(12.4%)、周围血管病变者11例(9.7%)、周围神经病变与血管病变并存者74例(65.5%)；合并心血管疾病85例(75.2%)、脑血管疾病21例(18.6%)、肾脏疾病14例(12.4%)、眼部疾病11例(9.7%)及其他疾病11例(9.7%)。足趾畸形共63例(55.8%)，其中拇外翻34例(30.1%)、鹰爪样改变23例(20.4%)及交叠趾8例(7.1%)；日常生活无需依赖者32例(28.3%)、轻度依赖者44例(38.9%)、中度依赖者28例(24.8%)及重度依赖者9例(8.0%)。

2.2趾甲相关足溃疡的发生情况 本次调查显示，老年糖尿病患者足溃疡发生的异常趾甲依次为甲增厚101例(89.4%)、甲真菌感染91例(80.5%)、嵌甲39例(34.5%)、卷甲14例(12.4%)、钩甲11例(9.7%)、其他畸形甲8例(7.1%)及甲外伤7例(6.2%)。溃疡好发部位依次为拇趾65例(57.5%)、第2趾28例(24.7%)、第3趾22例(19.5%)、第5趾22例(18.6%)及第4趾11例(9.7%)。趾甲相关足溃疡按Wagner分级法进行分级，以Wagner 2级居多，占50例(44.2%)，其次依次为1级26例(23.0%)、3级20例(17.7%)及4级17例(15.0%)。

113例调查对象中，94.7%的患者就医时间超过24 h，95.6%的患者趾甲修剪方式不达标，32.7%的患者趾甲修剪频率不达标，8.8%患者到修脚店修剪趾甲。88.5%的患者未做到每日清洁擦干趾缝皮肤，60.2%的患者未做到定期检查趾甲及趾缝皮肤情况。57.5%的患者鞋袜选择不达标，46.9%的患者鞋袜清洁不达标。

2.3趾甲相关足溃疡Wagner分级的相关因素 见表1。

表1 趾甲相关足溃疡Wagner分级的相关因素(n=113) 例(%)

3 讨论

3.1趾甲相关足溃疡的发生情况 本次调查结果显示：老年糖尿病患者足溃疡发生的前3位异常趾甲依次为增厚甲、真菌感染甲及嵌甲，其中以拇趾的溃疡发生率最高，与徐铌等[12]的研究结果一致。相比于其他4趾，拇趾在承受重力和维持平衡方面发挥着主要作用，但由于解剖位置靠前、体积最大且活动频繁，也最容易受到损伤和不良因素的侵害[13]。长期真菌感染的趾甲不仅会导致甲周皮肤的损伤破溃，还会出现增厚、变硬及甲下污垢累积等问题，增厚甲和嵌甲等畸形趾甲对甲周组织形成压迫，局部组织压力增大，最终导致糖尿病足的发生。提示应重点关注老年糖尿病患者出现的增厚甲、真菌感染甲及嵌甲问题，尤其是拇趾出现的异常趾甲，更应高度重视。

2020年版中国2型糖尿病防治指南[14]指出，糖尿病患者应水平修剪趾甲；每日清洁并定期检查双足，尤其足趾间皮肤；选择合适的鞋袜并保持清洁。本次调查发现，老年糖尿病足人群趾甲修剪与护理行为不达标情况严重，与国内外关于糖尿病患者足部自我护理的调查结果基本一致[15-16]。有必要在糖尿病人群中进一步提高趾甲护理教育的普及程度，将正确的趾甲相关知识与护理，包括趾甲修剪方法(人员、工具、方式、频率)、异常趾甲的危害、识别及就医途径等内容加入糖尿病足部护理健康教育中，通过优化的教学方式如健康教育处方的使用[17]，提高患者及家属对趾甲健康重要性的认识，加强趾甲的日常维护，及时发现异常趾甲并能通过正确的就医途径获得专业治疗，从而降低趾甲相关足溃疡的发生。然而相较于欧美等发达国家，我国尚缺乏专业的糖尿病足病护理师队伍，足病专业处置的缺口较大，迫切需要培养一支足病护理专业人才队伍，将畸形趾甲矫正、溃疡伤口修复等足病处理技术广泛推广到医院、社区服务中心、养老院等各级医疗服务机构，使广大的糖尿病足患者获得全程规范的治疗、护理与管理，以防治糖尿病足的发生发展，提高国民健康水平，实现健康中国战略目标。

3.2趾甲相关足溃疡Wagner分级的相关因素

3.2.1趾甲相关足溃疡Wagner分级的人口学相关因素 本研究结果显示：趾甲相关足溃疡Wagner分级与年龄、糖尿病病程及ADL分级呈正相关(P<0.05)，在是否合并周围神经和(或)血管病变中差异具有统计学意义(P<0.05)。随着年龄及病程的延长，老年糖尿病患者往往合并多种基础疾病及并发症，导致机体抵抗力下降，生活自理能力降低，缺乏趾甲自我护理能力，无法及时发现异常趾甲的存在，甲周组织一旦破溃，可迅速发生继发感染、溃疡，甚至坏疽。合并下肢神经和(或)血管病变时，患者对溃疡伤口的保护性感觉缺失，加之足趾末端血液循环障碍，使得溃疡的愈合极为困难。提示应尤其重视高龄、病程长、活动能力下降及并发周围神经和(或)血管病变的糖尿病患者，积极治疗，促进糖尿病足溃疡的愈合，提高患者的生活质量及预期寿命。

3.2.2就医时间是趾甲相关足溃疡Wagner分级的相关因素 本次调查结果显示：就医时间与趾甲相关足溃疡Wagner分级呈正相关(P<0.01)，就医时间越迟的患者趾甲相关足溃疡越严重。延迟就医是指糖尿病足溃疡患者从首次发现足部损伤至首次就诊于糖尿病足诊疗场所的时间间隔超过24 h[18]。本次调查的老年糖尿病足患者普遍存在延迟就医现象，可能与甲周溃疡创面较小、部位隐蔽及保护性感觉缺失导致溃疡难以及时发现有关，患者未能及时寻求专业糖尿病足诊疗场所的规范处理，以致延误病情，直至溃疡长久不愈或加重时才到医院就诊。Sanders等[19]发现，治疗延误与足病愈合时间呈正相关(P<0.05)。延迟就医会增加截肢(趾)的风险以及死亡率[15]。医护人员应向糖尿病人群普及足病的严重危害及正确的就医地点，告知其一旦发生足溃疡，应及时就诊，接收规范化治疗。

3.2.3趾甲坚硬、畸形是趾甲相关足溃疡Wagner分级的相关因素 本次研究显示：有无趾甲坚硬和有无趾甲畸形与趾甲相关糖尿病足溃疡Wagner分级呈正相关(P<0.01)。存在趾甲坚硬、畸形的患者，足溃疡情况越严重。局部组织受压是造成足溃疡的重要因素[20]。过度增厚甲、嵌甲等畸形趾甲对甲周组织造成压迫，减少了局部血流供应，进一步加重足趾溃疡的严重程度。此外，趾甲畸形会加重甲下污垢的累积，更易于病菌生长[21]，增加了感染的概率。提示应定期规范修剪糖尿病患者坚硬增厚的畸形趾甲，以预防趾甲相关溃疡的发生发展。临床上，Bai等[22]采用分离减压修剪技术、棉片填塞等方式恢复患者畸形趾甲的正常形状，取得了良好效果，并具有疼痛轻、安全性高及复发率低等特点，值得参考借鉴。

综上所述，趾甲引发的老年糖尿病足溃疡问题不容忽视，提高老年糖尿病患者对趾甲健康的重视与维护至关重要，及时识别异常趾甲并给予专业处置。未来应将趾甲护理纳入医保系统的慢病管理条目中，在基层，如社区卫生服务中心、养老院、老年护理院及老年公寓等机构，建立对糖尿病患者异常趾甲的专业指导与诊疗服务体系，培养一支甲病护理专业人才队伍，为患者提供可及的专业医疗护理服务，避免患者前往修脚店等非专业场所处理，有效防治糖尿病足的发生发展。