减少日间病房妇科腹腔镜手术后患者恶心呕吐发生率的循证实践

吴小珍 沈转兴 肖秋兰 陆丽珊 杜群好 黎慕贤

(广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510180)

日间手术(Ambulatory surgery)是指选择一定适应证的患者，在一个工作日内完成患者住院、手术、术后短暂观察、恢复(一般数小时)和办理出院，24 h内归宅的手术模式[1-2]。近年来，日间手术因其“当日入院、当日手术、最长观察时间不超过24 h即出院”的特点得以推广[3]。术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)通常是指在麻醉后苏醒室(Post-anesthesia care unit,PACU)中，或者术后24 h内发生的恶心和/或呕吐或干呕。PONV在妇科手术患者中非常普遍，发生率约为40%～80%，患者常评价PONV比术后疼痛更糟糕[4]；此外，恶心或干呕可导致伤口裂开、食管破裂、误吸、脱水、颅内压增高及气胸[5]。本研究旨在将最佳证据应用于日间病房妇科腹腔镜手术PONV的管理，减少日间病房妇科腹腔镜手术PONV发生率，提高患者舒适度和满意度，为进一步推动基于快速康复外科理念的日间妇科手术管理提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

本研究采用复旦大学循证护理中心开发的基于证据的持续质量改进模式[6-7]，按照证据获取、现状审查、证据引入和效果评价4个阶段进行证据转化。进行了2轮基于证据的持续改进。

1.1第1阶段：证据获取

1.1.1确定问题 减少日间病房妇科腹腔镜手术PONV发生率的最佳证据是什么？日间病房妇科腹腔镜手术PONV的管理现状与最佳证据是否符合？若不符合，怎样将最佳证据应用于日间病房妇科腹腔镜手术PONV的管理？通过PIPOST[8-9]构建结构化问题。P代表人群，为成人妇科日间腹腔镜手术患者；I代表干预措施，包括预防和治疗；P代表利益相关人群，包括麻醉医生、妇科医生、临床护士、手术室护士。O代表结局，包括系统层面结局(PONV管理流程)、实践者层面结局(正确进行PONV评估)、患者层面结局(PONV发生率、患者舒适度)；S代表证据应用场景，指手术室和妇科日间病房；T代表证据类型，包括指南、系统评价和证据总结。

1.1.2检索证据 以“Guideline/systematic analysis”“PONV/ postoperative nausea and vomiting/Nausea/queasiness/Vomit*” “Ambulatory Surgery/enhancedrecovery/gynecolog*/ERAS”“Drugs/medicine/therapy/treatment/nursing/traditional Chinese medicine/acupuncture points/Acupoint”为英文关键词，以“指南”“证据总结”“专家共识”“术后恶心呕吐”“日间手术”“快速康复”为中文关键词，采用“6S”[10]模型检索UptoDate、BMJ clinical evidence、美国妇产科医师学会(American congress of obstetricians and gynecologists，ACOG)、加拿大妇产科医生协会(The society of obstetricians and gynecologists of canada,SOGC)、中华医学会围产医学分会、国际妇产科联盟(International federation of gynecology and obstetrics，FIGO)、门诊麻醉学会(Society for ambulatory anesthesiology,SAMBA)、大不列颠爱尔兰麻醉学会(Association of anesthetists of great britain and inland，AAGBI)中国临床指南文库、医脉通Medline、EMBASE、中国生中国知网、万方数据库、系统评价或证据总结。检索时限为2014年1月-2020年3月。经循证实践小组共同讨论排除标准：不能获得全文或无参考文献的文献、翻译或改编的指南。最终纳入1篇指南[11]和2篇专家共识[12-13]。指南采用采用指南研究与评价工具II(Appraisal of guideline for research and evaluation II，AGREE II)[14]对证据进行评价，专家共识则使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心制定的评估专家共识的工具[15]对文献进行评价，最终共提取12条PONV管理的证据。

1.1.3文献质量评价 AGREEII工具的评价标准涵盖6个领域，分别为范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性，共23个条目；最终形成对指南的2个全面评价“指南总体质量评价的评分”以及“我愿意推荐使用该指南”。各条目采用1～7分进行评价，1分代表很不同意，7分代表很同意，同意程度由1分到7分依次递进。各领域总分为该领域各条目得分之和。各个领域的标化得分百分比=[(实际得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)]×100%，评价者结合6个领域的条目评分之和、标化得分百分比的比重综合确定指南的质量和推荐强度。指南6个领域标化得分百分比>60%为A级(强烈推荐)；指南≥3个领域标化得分百分比在30%～60%之间为B级(推荐)；指南≥3个领域条目标化得分百分比<30%为C级(不推荐)。经评价文献1[11]质量评价结果为A级，指南质量评价结果见表1。专家共识则使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心制定的评估专家共识的工具，工具共包含6个条目，以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价，如遇分歧则讨论，由第7名研究人员仲裁决定纳入。在本循证项目中，文献2[12]的条目 1、2、5、6专家共识评价结果均为“是”，条目3和条目4有83.3%的专家共识评价结果为“是”，16.7% 为“否”；文献3[13]的条目 1、2、3、5、6专家共识评价结果均为“是”，条目4有83.3%的专家共识评价结果为“是”，16.7% 为“否”。经6名研究人员评价以及第7名研究人员仲裁后得出纳入此2篇专家共识。

表1 指南质量评价结果

1.1.4制订指标 证据评价小组6人由2名麻醉科副主任医师、妇科医生和日间病房科室管理者及护士代表各1名，1名中医医生组成，其工作年限为9～30年，均为大专及以上学历，以中高级职称为主，具有10年以上的妇科病房管理或相关工作经验。对第1阶段的获取证据进行分析，针对12条证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价[16]。最终纳入其中的9条证据，根据相同证据内容进行合并、不同证据内容进行拆分的原则，共制订了10条审查指标。见表2。

表2 日间病房妇科腹腔镜手术PONV审查指标

1.2第2阶段：现状审查

1.2.1构建团队 建立循证实践核心小组，包括1名具有研究生学历、参加复旦大学JBI循证护理中心“证据转化与临床应用培训工作坊”的院内循证实践导师，负责证据转化方法学的指导；1名具有本科学历、主管护师职称且在妇科工作10年的接受过循证方法学培训的研究者，负责项目的实施、团队的培训、证据实施流程控制及数据管理；3名具有本科以上学历、工作经验≥20年的科室管理者，负责各部门协调沟通、资源调动和分配；3名具有本科学历且妇科工作经验≥9年的护理骨干，负责证据的应用。

1.2.2资料收集 由循证实践核心小组制订“妇科日间病房腹腔镜PONV数据收集表”进行数据收集，全组统一数据收集标准，通过信息化手段收集数据，通过结构化电子病历系统提取患者的年龄、体质量、手术方式和手术时长、麻醉方式和麻醉用药、术中补液、阿片类药物使用情况等基本信息，使用Apfel等[17]创立的PONV简化风险评分系统收集患者PONV的风险，使用现场观察和访谈方法收集患者术前饮食情况和PONV的发生情况及医护人员处理情况，对有恶心无呕吐的患者进行视觉模拟评分法(Number of visual analogue scale/score，NVAS)以10 cm直尺作为标尺，0分(最左端)表示无恶心，10分(最右端)表示为能想到最剧烈的恶心。邀请了4名硕士以上学历并具有量表研发经验的专家对该问卷得内容效度进行评价。各条目水平的内容效度指数和量表水平的内容效度指数均为1.0。本研究中该问卷3次测量的信度为0.724、0.664和0.764，测评内容可靠。

1.3第3阶段：证据引入 将PONV的管理证据融入到临床实践中，包括以下步骤：(1)根据现状审查结果，分析日间病房妇科腹腔镜PONV管理现状与基于证据的审查指标依从性不佳的原因和障碍因素。(2)制订应对策略。(3)实践变革，促进日间病房妇科腹腔镜PONV管理行为的改变。主要包括以下几方面措施。

1.3.1完善系统资源 存在问题：PONV方面的宣教内容的宣教方式单一。采取对策：增加妇科腹腔镜PONV宣教形式，新增宣教资料2份：制作“妇科腹腔镜PONV宣教视频”，并把宣教视频通过线上宣教系统发送到患者手机端以方便查看；制作“妇科日间病房宣教手册”纳入PONV相关知识放在病房中供患者查看。

1.3.2完善管理流程 存在问题：(1)病房护士和手术医生未告知术前2 h可以饮用300 mL以下清流质。(2)未把PONV的相关内容纳入到妇科日间手术护理常规。(3)具体穴位按压的时机和部位未纳入到妇科日间手术护理常规。采取对策：(1)与麻醉科行政主任和手术病房达成共识，术前禁饮时间为2 h。(2)把禁食禁水的更新内容纳入护理常规，同时纳入到预约宣教和术前评估的宣教内容当中。(3)把术后进行相关穴位按压纳入到妇科日间腹腔镜手术护理常规。综合以上内容进行日间病房妇科腹腔镜手术护理常规的更新。

1.3.3增加护士相关知识的学习 存在问题：(1)护士不知晓PONV相关知识，不知晓评估PONV评估表内容。(2)麻醉医生用药习惯不同，未根据患者评估结果使用止吐药。(3)日间病房护士没有在术后即刻让患者进行穴位按压以预防PONV，而是只有在术后发生严重恶心或者发生呕吐了才需要进行穴位按压，且部分护士对PONV穴位的选取不熟悉。采取对策：(1)对护士进行PONV相关知识的培训，介绍PONV评估量表。(2)麻醉科组织学习PONV的证据总结。(3)邀请中医科医生对科室护士进行恶心呕吐穴位按压专项知识培训，并人人考核。

1.4第4阶段：效果评价

1.4.1研究设计 本项目采用前后对照的方法，评价循证实践前后对患者PONV发生率的影响。选择2020年4-11月在我院日间病房行妇科腹腔镜子宫肌瘤剔除术或腹腔镜子宫附件手术的患者139例作为研究对象。研究对象纳入标准：行妇科腹腔镜手术患者；无严重合并症，肝肾功正常；年龄≥ 18岁。排除标准：术中中转开腹；妊娠期女性。按照循证项目进展于2020年8月3-21日对证据应用前的基线数据进行收集，并于2020年9月7-30日进行第1轮变革后的第1次审查和2020年10月12日-11月5日进行第2轮变革后的第2次审查。因此，把研究分成了证据应用前基线调查组(45例)、变革后的第1次审查组(46例)和第2次审查组(48例)。

1.4.2研究指标

1.4.2.1PONV的发生率及PONV的严重程度 对已经出现呕吐的患者直接记录呕吐次数；对有恶心无呕吐的患者用NVAS评价恶心情况。

1.4.2.2日间病房妇科腹腔镜PONV项目管理的审查指标达成率 调查10条审查指标的达成率：在循证项目初期对10条审查指标进行基线调查，在证据应用后的1个月和2个月进行变革后的第1次审查和第2次审查，查看10条审查指标的达成情况。

1.4.3资料收集方法 在2020年8月3-21日对证据应用前的基线数据进行收集，并于2020年9月7-30日进行第一轮变革后的第1次审查和2020年10月12日-11月5日进行第2轮变革后的第2次审查。临床资料通过HIS系统进行收集，由妇科工作年限≥5年的护士进行,具体内容为:(1)年龄、体重、PONV简化风险评估。(2)手术和麻醉情况：手术方式、手术时长、麻醉方式、术中补液、阿片类药物使用情况。(3)术后恶心呕吐的发生情况。资料收集后由2名护士进行资料核实和抽查，保证资料收集的准确性。

2 结果

2.1日间病房妇科腹腔镜手术患者的一般资料 证据应用前基线审查、第1次和第2次审查分3组共139例患者纳入研究对象，各纳入45例、46例和48例日间病房行妇科腹腔镜子宫肌瘤剔除术或腹腔镜子宫附件手术患者,使用PONV简化风险评估均为中风险人群；麻醉方式均为静吸复合气管插管全麻，麻醉用药按照科内常规进行麻醉诱导和维持，3组患者的一般资料比较。差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 日间病房妇科腹腔镜手术患者的一般资料比较

2.2日间病房妇科腹腔镜PONV管理的审查指标达成率比较 基线审查时，有4条指标的依从性<50%；循证实践小组进行第1轮变革措施后的第1次审查时，10条指标的达成率都得到提高，但项目循证实践小组对第1次审查中证据转化效果不够满意，认为还有上升的空间，于是制定策略提高证据转化率并进行了第2轮变革，完成变革后进行第2此审查时，除指标4“术前2 h之前饮用清流质”的依从性提高为50%外，其余指标的依从性均提高到80%以上，见表4。

表4 妇科腹腔镜PONV 2轮变革指标达成率比较 例(%)

2.3证据应用前后妇科腹腔镜PONV发生情况比较 见表5。

表5 证据应用前后妇科腹腔镜PONV发生情况比较 例(%)

3 讨论

3.1循证实践项目的实施有效规范了日间病房PONV管理 本循证实践项目基于证据的持续质量改进模式[6-7]将证据进行临床转化，建立和完善了妇科腹腔镜PONV的规范和常规护理，体现在麻醉管理，护理及患者方面。循证项目小组通过书面健康宣教材料、健康教育视频及蓝牛健康宣教系统提供在线支持，让患者获得相关知识，通过该循证项目，从评估PONV风险、预防PONV和发生PONV后的处理都得到了有效规范。

3.2循证实践项目减少了日间病房妇科腹腔镜术后恶心程度和PONV发生率 在PONV的评估方面，SON等[18]采用前瞻性研究发现有晕动病史和PONV史的患者更易发生PONV，由于其已经形成恶心呕吐的反射弧，相比无PONV史的患者术后PONV的发生率更高。但在本循证实践项目中，因护士不知晓PONV相关知识，不知晓评估PONV评估表内容，护士在证据应用前没有评估相关内容。项目根据知信行模式对相关人员进行相关知识的培训，使护理人员成为健康宣教的主导者，在循证项目实践过程中护理人员把PONV简化风险评分系统评估表评估内容纳入到预约宣教和术前评估，使患者在手术前就被识别PONV的风险因素，后续PONV的中高风险患者进行预防用药提供了保障，指标1的证据转化由项目实施前依从性从0提高到了100%。同时，研究显示，穴位刺激应用于可产生预防PONV的作用[19-20]，然而在循证项目前，日间病房护士没有在术后即刻让患者进行穴位按压以预防PONV，而是只有在术后发生严重恶心或者发生呕吐了才需要进行穴位按压，且部分护士对PONV穴位的选取不熟悉。循证项目小组邀请院内中医科副主任医师对科室护士进行PONV穴位按压专项知识培训，并通过医院蓝牛健康宣教系统增加PONV相关宣教内容包括文字和视频发送到患者手机端，术后对家属和患者一起进行穴位按压指导，提高家属参与感，同时也提高了患者的体验感和满意度，指标10的证据转化由项目实施前的8.88%提高到了88.36%。

以上证据的应用有效降低了妇科腹腔镜术后恶心程度和PONV发生率：证据应用前，患者术后恶心的发生率为71.11%，术后呕吐的发生率为48.89%。经过2轮变革后，患者术后恶心的发生率减少为43.75%，术后呕吐的发生率减少为16.67%；证据应用前，患者的术后恶心程度视觉评分为(3.98±1.56)分，经过2轮审查后，患者术后恶心的视觉评分为(2.82±1.35)分，这表明证据的应用对降低妇科腹腔镜术后恶心程度和PONV起到了积极作用。

3.3本次循证实践项目的局限性 虽然本循证项目有5条审查指标达成率已到100%，其余5条审查指标由于某些原因仍未能达到100%。其中指标1(对PONV风险进行评估，达成率91.83%)有2例因为护士工作忙，在表单中漏评估，有1例患者有PONV病史未正确评估，此条审查指标转化未能达到100%。指标4(术前2 h饮清流质，达成率50%)对于首台Am 8∶00手术的患者都在Am 6∶00饮用清流质，但是对于接台手术的患者由于接台手术时间的不确定性，特别是等待到下午才进行手术的患者，未能保证其在术前2 h饮用清流质，对于此类手术患者此条指标未能达成，因此,此条审查指标的转化达成率才50%。指标5(中风险人群使用1～2种药物预防PONV，达成率87.76%)，因为在项目实施过程中，由于麻醉科医生科室轮转，有5例患者未进行预防性用药。指标7(对未接受PONV的患者提供止吐治疗，达成率80.16%)的9例患者在术后出现恶心，但是患者没有呕吐，麻醉医生评估后在术中和术后未给患者使用止吐药物。指标10(术后即刻进行穴位按压，达成率88.36%)，有4例患者护士忙未指导患者按压穴位，有1例患者术后回病房后一直想睡觉，家属拒绝按压。以上种种原因都导致了审查指标未能100%达到。

本研究基于证据的持续质量改进模式，分4个阶段将采集的最佳证据应用于日间病房妇科腹腔镜PONV的管理中，有效的规范了日间病房妇科腹腔镜PONV的管理行为和降低了患者PONV的发生率。在本次循证实践项目中，有5条审查指标的达成率为100%，除1条审查指标达成率为50%外，其余4条审查指标达成率为80%以上，针对因为各种原因未能达到100%的审查指标，这提示我们未来再做同主题的循证实践项目时循证小组成员需要继续加强麻醉-医生-护理-患者四者的沟通和培训。特别是术前2 h饮用清流质此条审查指标，由于接台手术时间的不确定性，手术准确时间难以精准预知，病房护士难以保证患者在术前2 h饮清流质。如何和手术室沟通和联动，完善预约流程和手术室手术台次安排，最大程度的精确手术时间，最大限度地进行证据应用，是今后努力的方向。