盆底四维超声在女性盆腔器官脱垂中的应用价值

王晨晓，戚 婉

（1.福建中医药大学中西医结合学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院影像科，福建 福州 350004）

盆腔器官脱垂是指各种原因导致的盆腔器官下降，从而造成盆底功能障碍，是盆底功能障碍性疾病的一种类型。全国多中心横断面调查结果提示，症状性盆腔器官脱垂占成年女性的9.6%［1］，绝经后妇女发病率高达50%［2］，严重影响患者的生活质量。近年来，盆底四维超声逐渐成熟，在盆底疾病诊断中的应用增多，特别是在肛提肌裂孔的测量上，可作为临床评估盆腔器官脱垂的有力补充。本研究回顾性分析盆底四维超声对女性盆腔器官脱垂的诊断数据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年1 月至2021 年1 月在福建中医药大学附属人民医院因疑诊盆底功能障碍性疾病而行盆底四维超声检查的121 例患者（患者组）的临床资料，按绝经状态分为A 组（未绝经）；B 组（绝经后），绝经年龄40～59 岁，平均（50.14±3.38）岁。选取同期体检行盆底四维超声检查的健康成年女性33 例作为对照组。

A 组23 例，年龄34～53 岁，平均（44.22±5.19）岁；产次1～4 次，平均（1.83±0.65）次；体质量指数（BMI）19.63～28.76 kg/m2，平均（23.24±2.24）kg/m2。B 组98 例，年龄42～80 岁，平均（64.05±8.48）岁；产次1～6 次，平均（2.59±1.15）次；BMI 17.66～31.38 kg/m2，平均（24.44±3.13）kg/m2。对照组33 例，年龄24～47 岁，平均（35.33±6.63）岁；产次0～3 次，平均（1.12±0.82）次；BMI 17.15～29.51 kg/m2，平均（21.69±2.70）kg/m2。

3 组BMI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），年龄、产次比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。研究对象均自愿签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①临床资料完整；②近期未使用过激素类药物；③无泌尿系统感染或阴道炎等疾病。

1.2.2 排除标准 ①有恶性肿瘤病史；②合并严重并发症；③有盆腔手术史；④合并精神或意识障碍；⑤合并内分泌功能障碍；⑥临床资料缺失；⑦Valsalva动作出现肛提肌共激活者。

1.3 仪器与方法 使用GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪和腹部容积探头（型号RAB4-8-D），探头频率5～9 MHz，二维扫查角度70°，实时三维扫查角度85°。3 组检查前6 h 排空大小便，残余尿量＜50 mL，取仰卧位，双腿弯曲并外翻。首先选择经腹部容积探头，套一次性避孕套，外涂无菌超声耦合剂，调节好仪器各项参数，将探头紧贴会阴部，选择实时三维扫查模式，清晰显示盆底结构的正中矢状切面，对受检者静息状态及最大Valsalva 动作状态下（即患者屏气并向下用力至最大腹压）的二维及实时三维图像分别采集并储存。最大Valsalva 动作标准为：在最小肛提肌裂孔平面，肛提肌裂孔面积（levator hiatus area，LHA）最大，持续6 s 以上，盆腔器官沿头尾侧移动，直至图像满意。由具有10 年以上盆底超声经验的医师进行操作。测定静息期和最大Valsalva期的LHA、静息期和最大Valsalva 期膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angle，PUVA）、膀胱颈移动度（bladder neck descent，BND）、膀胱尿道旋 转角（urethral rotation angle，URA）。计算静息期与Valsalva期肛提肌裂孔面积的差值（dLHA）。注意保持探头稳定，用力适中，避免会阴部过度受压、变形，导致数据误差。测量3 次，取平均值。

比较3 组BND、静息期PUVA、Valsalva 期PUVA、静息期LHA、Valsalva 期LHA、URA、dLHA。BND：静息期和最大Valsalva 期膀胱颈与耻骨联合下缘距离的差值。PUVA：膀胱壁后壁与近端尿道之间的夹角，正常90°～120°，＞140°为异常，分别在静息期与最大Valsalva 期测量。URA：静息期和最大Valsalva 期尿道倾斜角之间的差值，＞45°为异常。LHA：在静息期和最大Valsalva 期启动4D 模式实时重建出肛提肌裂孔图像，采用描记测量其面积，最大Valsalva 期LHA＜25 cm2为正常。在耻骨联合下缘与肛门直肠交界处水平获得肛提肌裂孔最小裂孔层面图，分别测量静息期和最大Valsalva 动作状态下的图像。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计分析，计量资料以表示，行t 检验，不符合正态性分布的行多样本秩和检验，行组间两两比较，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

3 组参数比较见表1。3 组静息期LHA、Valsalva期LHA、dLHA、BND、URA 及Valsalva 期PUVA 比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3 组静息期PUVA比较，差异无统计学意义（P=0.266）。对照组与A、B组静息期LHA、Valsalva 期LHA、BND、URA 比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），但A、B 组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。3 组dLHA 两两比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。A、B 组的Valsalva期PUVA 比较，差异有统计学意义（P=0.007）。

表1 3 组参数比较（）

表1 3 组参数比较（）

注：LHA，肛提肌裂孔面积；dLHA，静息期与Valsalva 期LHA 差值；BND，膀胱颈移动度；URA，膀胱尿道旋转角；PUVA，膀胱尿道后角。

3 讨论

盆腔器官脱垂是一种常见的盆底功能障碍性疾病，随着人口老龄化的发展，其发病率逐年增加。其主要表现有膀胱膨出、子宫脱垂及直肠膨出等，严重影响患者生活质量。导致盆腔器官脱垂的主要高危因素有妊娠与分娩、衰老、绝经状态、肥胖、长期便秘及家族史等［3］。研究表明，绝经后妇女盆腔器官脱垂的发病率增加，而绝经是女性正常的生理阶段，随着年龄增长，女性自然绝经，使得绝经与衰老因素无法截然分开［4］。由于每个人的绝经年龄不同，只按照年龄划分探讨无法完全体现绝经后期女性身体改变，本研究将患者组按照绝经状态进行分组，以比较绝经前后脱垂组盆底测量参数有无差异。

盆腔器官脱垂的评估手段包括症状评估、妇科检查、盆腔器官脱垂定量检查（POP-Q）评分、超声检查及MRI 等。临床检查往往不能反映盆底脱垂的全貌，常需超声、MRI 等影像学检查辅助诊断，其中超声检查因其费用低、无辐射、操作简单、动态成像、普及度高等优势，在盆底疾病诊断中具有重要作用。超声检查包括经腹超声、经会阴超声、经阴道超声和经直肠超声，最常用的是经会阴超声。随着4D 超声技术的发展，其在盆底成像中的应用逐渐增多。盆底四维超声检查是在三维超声基础上加上时间维度，能够对盆底结构和功能改变进行观察，可在静息期与Valsalva 期获得实时三维图像，识别肛提肌撕裂，并能准确测量肛提肌裂孔大小［5］。超声检查的不足是易受操作者和患者体位限制，探头在会阴部施加一定力量，对脱垂程度有一定影响，无法对排便期动态观察，但对盆底疾病的诊断优势明显，临床医师特别是妇产科医师接受度较高。与超声相比，MRI 检查费用较高，检查时间较长，可获得性有限，且禁忌证较多。李金辉等［9］研究对比盆底超声与盆底动态MRI对盆腔器官脱垂的诊断效能，发现两者具有较高的一致性。

肛提肌裂孔是盆腔器官下降的通道，该通道扩大是引起盆腔器官脱垂的重要原因，LHA 与盆腔器官脱垂有密切关系［6］。当肛提肌损伤或周围软组织松弛时可引起LHA 增大。本研究表明，患者组静息期LHA、Valsalva 期LHA 与对照组相比，差异均有统计学意义（均P＜0.05），提示静息期与Valsalva 期LHA 是诊断盆腔器官脱垂有价值的测量指标。BND、URA 可反映膀胱颈部的稳定性，代表了盆腔器官的活动度。本研究A、B 组与对照组BND、URA 比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），提示盆腔器官脱垂。García-Mejido 等［7］分析了产后6 个月不同肛提肌损伤类型对肛提肌裂孔的影响发现Ⅰ型肛提肌损伤在产后1 年恢复。Handa 等［8］的研究显示，盆腔器官脱垂与肛提肌撕裂的因果联系很大程度上可通过肛提肌撕裂后较大的肛提肌裂孔和较弱的盆底肌力解释。

本研究提示，Valsalva 期PUVA 在A、B 组间的差异有统计学意义，提示绝经状态对PUVA 有一定影响。既往研究显示，年龄增长是盆腔器官脱垂的风险因素，而绝经与盆腔器官脱垂的风险增加有直接关系，绝经后女性体内雌激素浓度下降，导致盆腔器官胶原的组成和强度发生变化［10］。Aytan 等［11］研究发现，绝经会使患盆腔器官脱垂的风险增加1.2 倍。王惠玲［12］对女性盆底功能障碍性疾病的危险因素比较发现，绝经是影响盆底功能障碍性疾病的独立危险因素。也有研究表明，绝经后盆腔器官脱垂患者的更年期症状更严重［13］。

本研究显示，dLHA 在对照组、A 组、B 组之间差异均有统计学意义（均P＜0.05），提示其在对照组与患者组间和患者组组内均有差异。Siff 等［15］研究了从静息期至缩肛期LHA 的差值，此差值代表了女性自主闭合肛提肌裂孔的能力，反映了盆底肌肉的力量。王佳等［16］在测量肛提肌裂孔形态指标中使用了静息期与最大Valsalva 状态下LHA 的差值。Dou 等［17］在研究中采用两步法检测肛提肌裂孔的扩张，在第二步中，采用dLHA 得出当满足以下3 点（Valsalva 动作时肛提肌裂孔面积＜25 cm2、静息时肛提肌裂孔面积≥10 cm2、静息时裂孔面积与dLHA 值≥5 cm2）时，也可认为是肛提肌裂孔异常扩张。

本研究不足：样本量较小，为回顾性研究；超声检查的操作者不是同一医师，且未经统一的规范化操作培训，测量结果可能不够准确。

综上所述，盆底四维超声对盆腔器官脱垂的诊断具有重要价值，通过LHA、dLHA、BND、URA、PUVA等指标，有利于准确全面诊断盆腔器官脱垂，值得临床推广使用。