妊娠期糖尿病患者维生素D、甲状旁腺激素水平变化及相关因素分析

陈月芳 张晓蕾 罗华琼

海南省儋州市人民医院(571700)

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期发生的糖代谢异常，严重影响母婴安全[1]。孕期维生素D水平与GDM发生可能有关，25羟维生素D3[25(OH)D3]是血清维生素D的主要储存形式，有研究发现维生素D缺乏的孕妇GDM发生率明显升高，妊娠早期较低水平的25(OH)D3对GDM有预测价值[2]。维生素D羟基化主要发生在肝脏和肾脏中，受甲状旁腺激素(PTH)调控。推测PTH可能与GDM有关。本研究探讨GDM孕妇25(OH)D3及PTH水平的变化，分析其与GDM临床特征关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年2月—2020年4月本院产科诊治的GDM孕妇317例，以及年龄、孕周与GDM孕妇相匹配的正常孕妇320例。GDM诊断标准参照相关指南标准[3]。排除标准：①多胎妊娠；②妊娠期高血压疾病、妊娠期胆汁淤积综合征等其他妊娠期并发症；③患甲状腺疾病或甲状旁腺疾病；④辅助生殖技术受孕；⑤妊娠期补充维生素D治疗。本研究获得本院伦理会批准，孕妇签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1一般资料采用本研究自行设计的调查问卷，内容包括年龄、体质指数(BMI)、产次等。

1.2.2血清25(OH)D3及PTH水平采集孕妇空腹静脉血，采用化学发光免疫法检测血清25(OH)D3及PTH水平，25(OH)D3检测采用美国DiaSorin公司生产的25-羟基总维生素D试剂盒，PTH检测采用西门子医学诊断产品有限公司生产的iPTH 试剂盒。

1.2.3胰岛素抵抗指标采集孕妇空腹静脉血，检测空腹胰岛素(FINS)，计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。

1.2.4口服葡萄糖耐量试验时间-血糖曲线下面积(AUCglu)按照近似梯形面积公式计算OGTT时间-血糖曲线的AUC，AUCglu=(FPG/2+餐后1h+餐后2h/2)×1hmmol/L/h，OGTT中3个诊断临界值的AUCglu为16.80mmol/L/h。

1.3 分组标准

根据推荐标准[4]，按照维生素D水平将GDM孕妇分为维生素D严重缺乏组(25(OH)D3<30nmol/L)、轻度缺乏组(30nmol/L≤25(OH)D<50nmol/L)、非缺乏组(25(OH)D≥50nmol/L)；按照PTH水平三分位法分为PTH低水平组(PTH<7.2ng/L)、中水平组(7.2ng/L≤PTH<12.4ng/L)、高水平组(PTH≥12.4ng/L)。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0数据分析。计量资料两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料组间比较运用χ2检验；多因素分析选择有序多分类logistic回归分析。P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

GDM组317例，年龄(30.2±4.0)岁，BMI(23.8±7.7)kg/m2，入组孕周(26.5±4.2)周；对照组320例，年龄(30.8±5.5)岁，BMI(24.0±10.2)kg/m2，入组孕周(26.3±4.9)周。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 GDM孕妇血清25(OH)D3、PTH水平

GDM组孕妇血清25(OH)D3水平低于对照组，维生素D严重缺乏及轻度缺乏的发生率高于对照组，血清PTH水平高于对照组(均P<0.001)。见表1。

表1 两组孕妇血清25(OH)D3、PTH水平比较

2.3 不同维生素D水平GDM孕妇临床特征比较

维生素D非缺乏组、维生素D轻度缺乏组、维生素D严重缺乏组孕妇年龄、AUCglu≥16.8mmol/L/h比例、HOMA-IR值依次升高(P<0.05)，维生素D严重缺乏组BMI、FPG、OGTT(1h)、OGTT(2h)值均大于轻度缺乏组、非缺乏组(P<0.05)，而维生素D轻度缺乏组与非缺乏组无差异(P>0.05)，3组经产妇比例无差异(P>0.05)。见表2。

2.4 不同PTH状态GDM孕妇临床特征比较

PTH低水平组、中水平组、高水平组AUCglu≥16.8mmol/L/h比例、FPG、HOMA-IR值依次升高(P<0.05)，PTH中水平组、高水平组年龄、OGTT(2h)值高于PTH低水平组(P<0.05)，而PTH中水平组与高水平组无差异(P>0.05)，PTH高水平组OGTT(1h)值高于低水平组(P<0.05)，3组BMI、经产妇比例无差异(P>0.05)。见表2。

表2 不同维生素D和PTH状态孕妇临床特征比较

2.5 GDM孕妇不同维生素D、PTH水平的相关因素分析

应用有序多分类logistic回归模型，以维生素D严重缺乏(常量为轻度缺乏=1，非缺乏=2)、PTH高水平(常量为PTH中水平=1，低水平=2)作为因变量。分析结果显示：年龄≥35岁、AUCglu≥16.8mmol/L/hHOMA-IR与维生素D严重缺乏、PTH高水平密切相关(P<0.05)，OGTT(2h)值与PTH高水平密切相关(P<0.05)，BMI≥24kg/m2、FPG、OGTT(1h)与维生素D严重缺乏、PTH高水平均不具有相关性(P>0.05)。见表3。

表3 GDM孕妇不同维生素D、PTH水平相关因素分析

3 讨论

近年来，维生素D与GDM的关系被广大学者关注，有研究显示[5]GDM孕妇血清25(OH)D水平明显下降，普遍存在维生素D缺乏；横断面研究发现孕妇血清25 (OH) D3缺乏是GDM发病的高危因素[6]，孕妇血清25(OH)D3浓度在最低四分位数时孕妇患 GDM 的风险是最高四分位数时的两倍[7]；补充维生素D可明显改善GDM患者妊娠结局[8]。然而，也有学者认为GDM孕妇维生素D缺乏的发生率高于正常孕妇，但不是GDM发病的独立影响因素[9]。

维生素D受体在胰岛β细胞内表达，其受体多态性影响人体胰岛素分泌和胰岛素敏感性，维生素D缺乏引起胰岛β细胞功能障碍[10]。维生素D羟基化主要发生在肝脏和肾脏中，受PTH的调控，在维生素D对胰岛β细胞产生影响过程中PTH也参与其中。首先，PTH水平升高直接作用于胰岛β细胞；此外，高PTH水平还可以通过增加细胞外钙和外周胰岛素抵抗进一步加剧β细胞功能障碍[11]。因此，在关注维生素D与GDM关联性的同时不应忽略PTH的变化。有研究提示，孕妇血清PTH水平升高与胰岛素抵抗明显相关，孕中期 PTH水平较高时维生素D缺乏才可能引起糖代谢异常，并增加GDM 发生风险[12]。这一结论也被国内学者李京京的研究所证实，该研究发现当且仅当PTH处于较高水平时，维生素D缺乏与糖代谢功能的关联具有显著性；而PTH处于中低水平时，无论维生素D是否缺乏均与糖代谢功能未见统计学差异[13]。

本研究除了进一步明确GDM孕妇维生素D缺乏发生率较高之外，还证实了GDM孕妇PTH也处于较高水平。本研究分别以维生素D是否缺乏以及缺乏的程度、PTH三位数间距进行分层横断面分析，结果发现维生素D严重缺乏组、轻度缺乏组及非缺乏组孕妇年龄、AUCglu≥16.8mmol/L/h比例、HOMA-IR值呈现逐渐升高趋势，说明维生素D缺乏孕妇存在高龄、糖代谢紊乱严重及胰岛素抵抗指数偏高等特点，且与维生素D缺乏程度有关。而PTH水平与糖代谢紊乱及胰岛素抵抗也具有类似特点，即PTH低水平组、中水平组、高水平组AUCglu≥16.8mmol/L/h比例、FPG、HOMA-IR值逐渐升高。进一步分析发现，维生素D缺乏与孕妇年龄、AUCglu、HOMA-IR有关，PTH高水平除上述影响因素外还包括OGTT(2h)值。

总之，PTH可能参与了妊娠期糖代谢及胰岛素抵抗，对GDM孕妇，在关注维生素D同时，需要密切监测PTH水平，尤其是高龄、糖代谢紊乱及胰岛素抵抗较严重的GDM孕妇，以更好进行孕期保健管理。本研究为横断面研究，仅分析了GDM孕妇维生素D、PTH水平及其与临床特征的关系，并未就维生素D、PTH对糖代谢的影响机制进行研究，今后应开展更多的研究来探讨维生素D、PTH在糖代谢的作用机制。