胎盘植入因素分析及不同程度胎盘植入的超声影像表现
2022-01-20邹翰琴
黄 静 邹翰琴
四川省宜宾市第二人民医院,四川大学华西医院宜宾医院(644000)
胎盘植入属产科严重并发症,可引起子宫穿孔、大出血和继发感染甚至死亡[1-2]。了解胎盘植入危险因素并采取相关防治措施,对改善产妇预后有重要意义。根据胎盘植入程度可分为粘连型、植入型和穿透型,其中粘连型为轻型植入预后多较好,而植入型和穿透型绒毛侵入较深为重型植入,凶险程度大[3]。准确预测胎盘植入凶险程度并完善术前准备,对减轻产妇严重并发症、促进身心健康有重要价值[4]。超声是目前产前胎盘植入诊断的主要手段,为产科判别胎盘植入程度首选方法。本研究分析胎盘植入的危险因素并观察不同程度胎盘植入的超声影像表现。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年3月—2019年9月本院收治的胎盘植入孕妇150例为胎盘植入组。诊断标准:①阴道分娩胎盘未剥离,需徒手剥离并可见胎盘和子宫壁粘连;②剖宫产手术胎盘无法自行剥离,徒手剥离显示胎盘粘连或植入;③子宫切除标本病理检查为胎盘植入。符合上述中的一项即可诊断为胎盘植入。另选同期本院分娩正常孕妇150例为对照组。本研究经本院伦理委员会审批,孕妇均签署知情同意书。
1.2 方法
收集临床资料,包括年龄、孕次、孕前体质指数(BMI)、产次、人工流产史、既往剖宫产史、是否为多胎妊娠、是否为前置胎盘。腹部超声检查:GE volusionE8彩色多普勒超声诊断仪行腹部超声检查,探头频率3.5MHz。常规扫描探查胎儿,观察胎盘位置、胎盘厚度、胎盘后低回声带、膀胱线、胎盘内部回声、胎盘基底部血流信号等。
1.3 统计学分析
数据采用SPSS 20.0分析。计数资料以(%)表示,采用χ2检验比较;多因素logistic回归分析影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 胎盘植入的单因素分析
胎盘植入组年龄(20~41)岁,孕次(1~5)次,产次(0~2)次:粘连型92例,植入型34例,穿透型24例。胎盘植入组年龄、孕次、孕前BMI、产次、人工流产次数、既往剖宫产史、多胎妊娠、前置胎盘与对照组无差异P<0.05)。见表1。
表1 胎盘植入的单因素分析[例(%)]
2.2 胎盘植入的多因素logistic回归分析
多因素logistic回归分析显示,人工流产>1次、既往剖宫产史、前置胎盘、宫腔手术史是胎盘植入发生的影响因素(P<0.05),见表2。
表2 胎盘植入的多因素logistic回归分析
2.3 不同程度胎盘植入的超声影像表现
胎盘植入组按严重程度分为轻型组(粘连型)92例和重型组(植入型和穿透型)58例。重型胎盘植入组胎盘位置、胎盘厚度、胎盘后低回声带、膀胱线、胎盘内部回声和胎盘基底部血流信号与轻型胎盘植入组均有差异(P<0.05)。见表3。
表3 不同程度胎盘植入的超声影像表现[例(%)]
3 讨论
胎盘植入典型临床表现为胎儿娩出但胎盘滞留于宫腔内,可伴有阴道流血,是引发产后大出血的重要原因,可导致产妇死亡。调查显示,20世纪80年代,胎盘植入发生率为0.08%,如今胎盘植入发生率已达到0.3%~0.9%[5-6]。明确胎盘植入危险因素并对高危人群筛查诊断、有效分娩前管理,可改善妊娠结局。
本研究中胎盘植入组年龄、孕次、孕前BMI、产次、人工流产次数、既往剖宫产史、多胎妊娠、前置胎盘与对照组均存在差异,与罗金英等[7]相符。提示上述指标可能与胎盘植入发生有关。多因素分析显示,人工流产术、既往剖宫产史、前置胎盘、宫腔手术史是胎盘植入发生的独立危险因素。人工流产术会损伤蜕膜组织和子宫肌层且无法有效恢复,易导致子宫内膜炎。再次妊娠时因子宫内膜创伤性缺陷,蜕膜血管形成不佳,胎盘血液循环障碍,为了保证充足的血供,胚胎可直接植入到底蜕膜基层,胎盘植入风险明显升高[8-9]。王燕春等[10]认为,有剖宫产史女性妊娠期胎盘植入发生率较无剖宫产史者高,但剖宫产史并非胎盘植入独立危险因素。该结论与本研究不符,可能与不同研究的样本量及胎盘植入分型占比差异有关。前置胎盘孕妇发生胎盘植入几率高于正常胎盘孕妇,是由于其底蜕膜和肌层均较薄弱,利于绒毛入侵[11]。研究显示,在前置胎盘中凶险性前置胎盘胎盘植入发生几率可达到50%[12]。宫腔手术可引起子宫内膜损伤,增加胎盘植入发生几率。对于胎盘植入高危孕妇,孕期可行超声或MRI检查观察有无胎盘植入,分娩时以多学科协作方式帮助其顺利分娩;同时加强计划生育宣教,帮助育龄期女性正确避孕;严格掌握剖宫产指征,减少人工流产、剖宫产等宫腔操作,降低子宫内膜损伤发生风险。
在胎盘植入孕妇中,凶险性产后出血多为植入型和穿透型胎盘植入[13-14]。研究显示,植入型和穿透型胎盘植入发生产后大出血占所有胎盘植入78.3%[5]。对此类重型胎盘植入者,子宫切除率较高。为避免盲目手术造成产后大出血和子宫切除,术前应准确鉴别胎盘植入分型。超声是产前检查的首选影像学方法,能清楚观察到胎盘后血流情况,有效判断胎盘血管侵袭严重程度,在胎盘植入鉴别诊断中具有重要价值。美国妇产科医师协会(ACOG)在《胎盘植入指南》中指出超声检查是产前胎盘植入诊断的重要手段[15]。本研究显示重型胎盘植入组胎盘位置、胎盘厚度、胎盘后低回声带、膀胱线、胎盘内部回声和胎盘基底部血流信号与轻型胎盘植入组存在差异。重型胎盘植入胎盘位置多为完全前置,且胎盘厚度≥5cm、胎盘内部回声不均匀者所占比高于轻型胎盘植入,胎盘后低回声带、膀胱线多显示为中断或消失,胎盘基底部血流信号多不规则。临床可通过超声影像学表现鉴别胎盘植入的轻型与重型。
综上所述,人工流产史、既往剖宫产史、前置胎盘、宫腔手术史均为胎盘植入发生危险因素;不同程度胎盘植入的超声影像表现存在差异,可通过超声影像进行鉴别诊断,以采取有效分娩前管理措施。