二次剖宫产术时盆腹腔粘连分析

刘 晓 张凌云 马吉红 梁桂娟

青岛市胶州中心医院(266300)

剖宫产是解决难产及异常分娩的重要手段[1]，随着手术技术和方法的改进，剖宫产风险逐渐减少，使得诸多社会因素孕妇选择剖宫产术[2]。但剖宫产为瘢痕子宫的主要形成原因，瘢痕子宫对再次分娩及产后均有较大影响，其中盆腔粘连即为常见并发症，按照发病过程可分为慢性粘连和急性粘连[3]。急性粘连最常见症状是盆腹腔疼痛，慢性粘连主要表现为低热、疲劳感、腹部坠胀及腰骶部酸痛。盆腹腔粘连可增加再次手术难度和风险，分解子宫切口与腹膜、大网膜等处粘连会造成手术时间延长及出血量增多，对患者预后有很大影响。临床实践证明，剖宫产术后盆腹腔粘连是由多种因素共同作用结果[4-5]。为更好的预防剖宫产术后粘连，本研究对接受二次剖宫产手术的瘢痕子宫患者进行资料分析，查找影响剖宫产术后盆腹腔粘连的相关因素，为防范、减少粘连的发生，降低手术风险提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

收集2018年5月—2020年9月在本院行二次剖宫产手术的瘢痕子宫患者临床资料1578例，术中有盆腔粘连300例，选择其中25%患者作为粘连组(75例)；术中未见粘连1278例，选择75例作为无粘连组。本研究经院伦理委员批准。

1.2 手术方法

所有患者均使用Pfannenstiel剖宫产术[6]：耻骨联合上缘2 cm处做12～14 cm横弧形切口。再将切口正中皮下脂肪切透，长2～3 cm，皮下脂肪向两侧撕开。筋膜层横向切开后向两侧撕开，比皮肤切口长1 cm，将筋膜肌腱与腹直肌向上行锐性及钝性分离，长4 cm，再将切口下缘分离至耻骨联合上缘，将腹白线剪开并拉开腹直肌，于切口上端无血管位置将腹膜提起并切开一小口，应注意切勿伤及膀胱，将腹膜横向剪开。膀胱腹膜剪开后将其反折，膀胱下推，在子宫下段肌层横切，破膜，羊水吸尽，胎儿娩出。用Dexon可吸收线将子宫下段肌层连续缝合，整齐对合边缘。将膀胱腹膜剪短进行褥式缝合，再反折3-4针，腹膜连续缝合。腹直肌2-3间断缝合，筋膜层连续缝合，皮下脂肪间断缝合，皮肤进行皮内缝合。

1.3 粘连标准[4]

①轻度粘连：呈膜样、疏松状粘连，易分离，易暴露子宫下段；②中度粘连：粘连紧密，需进行钝性分离，创面有渗血，包含肠系膜、大网膜部分与子宫体粘连，可暴露子宫下段；③重度粘连：致密性粘连广泛，需进行锐性分离，伴发活动性出血，需对出血部位进行局部结扎，膀胱、肠系膜、大网膜覆盖子宫下段，暴露较为困难，子宫固定于盆底部，子宫缝合时无法取出，或无法将卵巢、输卵管及子宫后壁暴露。

1.4 术中指标

记录新生儿窒息、新生儿取出困难(开腹至胎儿娩出时间>10min)、术中出血量、手术时间等指标。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

无粘连组年龄(31.5±2.1)岁(24～39岁)，两次剖宫产间隔(3.8±1.0)年(2～7年)，孕周(38.9±0.4)周(37～41周)；首次剖宫产指征为胎儿窘迫9例、头盆不称12例、产程停滞15例、巨大儿13例及社会因素26例。粘连组年龄(30.8±2.1)岁(25～40岁)，两次剖宫产间隔(3.8±1.1)年(2～7年)，孕周(39.1±0.4)周(38～41周)；首次剖宫产指征为巨大儿13例、产程停滞17例，头盆不称13例，胎儿窘迫10例及社会因素22例。两组上述资料无差异(P>0.05)。

2.2 不同盆腹腔粘连程度者手术指标比较

盆腹腔轻度粘连41例，中度粘连21例，重度粘连13例。粘连程度与二次剖宫产术中出血量、术后感染情况、手术时间、住院时间、新生儿窒息情况、开腹至胎儿娩出时间有关(P<0.05)。见表1。

表1 不同盆腹腔粘连程度者手术住院情况比较[例(%)]

2.3 影响盆腹腔粘连的单因素分析

瘢痕子宫二次手术时有盆腹腔粘连与剖宫产时机、首次剖宫产宫口开大程度无关(P>0.05)，与两次剖宫产间隔时间、年龄、手术切口类型、羊水污染及其污染程度等有关(P<0.05)。见表2。

表2 影响盆腹腔粘连的单因素分析[例(%)]

2.4 影响瘢痕子宫二次手术盆腹腔粘连多因素分析

以羊水污染及其污染程度、原手术切口类型、两次剖宫产间隔时间、年龄为自变量，以是否发生盆腹腔粘连为因变量，行多因素logisitic回归分析。结果显示，羊水污染及其污染程度、原手术切口类型、剖宫产间隔时间、年龄是导致瘢痕子宫二次手术时有盆腹腔粘连的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响瘢痕子宫二次手术时有盆腹腔粘连的多因素logisitic回归分析

3 讨论

产妇围术期会因炎症反应、局部组织缺氧缺血、羊水感染及手术刺激等导致术后盆腹腔粘连[7-8]。瘢痕子宫造成的术后盆腹腔粘连几率高，粘连程度差异较大，尤其是腹壁及盆腹腔粘连有很大差别，给再次手术带来费时费力、增加出血等困难，严重损伤邻近器官，如膀胱、输尿管、输卵管等[9]。本研究发现，瘢痕子宫患者二次剖宫产时盆腹腔粘连严重程度与术中出血量、术后感染情况、手术时间、住院时间、新生儿窒息情况、开腹至胎儿娩出时间有关，表明盆腹腔粘连严重程度可对剖宫产进程及孕婴健康造成一定影响，因此减少盆腹腔粘连的发生非常重要。

随着人口政策调整，目前高龄产妇增多，两次生育时间间隔也较大。本研究分析发现，瘢痕子宫二次手术时有盆腹腔粘连与剖宫产时机、首次剖宫产宫口开大程度无相关性，与两次剖宫产间隔时间、年龄、手术切口类型、羊水污染及其污染程度等有关。行多因素分析显示，羊水污染及其污染程度大、原手术切口为横切口、两次剖宫产间隔时间短、年龄高是导致瘢痕子宫剖宫产盆腹腔粘连发生的独立危险因素。分析其原因：因为孕妇年龄越大、剖宫产间隔时间越短，手术对产妇机体的应激反应愈发敏感易引发应激反应，一定程度促进盆腹腔粘连发生[10]。而妊娠后期胎儿排入羊水中的尿量增加，会提高羊水胆红素中的代谢产物，刺激腹腔而引发粘连。横切口开腹创面相对较大，切口较长，在分离腹直肌时易引发不同程度的纤维损伤，导致盆腹腔粘连发生[11]；同时，胎儿于横切口下娩出后，产妇腹壁较松弛，腹直肌与腹膜间剥离面相对较大，使腹膜切口表现为参差不齐及游离状态，难以对合[12]。另外，横切口还可使手术出血量增加，手术缝线相对较多，边缘较为粗糙，进而引发腹腔重度粘连，严重者可导致子宫体与腹膜发生广泛性粘连。一些研究观察也证实剖宫产横切口对术后盆腹腔粘连的影响较大[13-14]。因此，手术时应尽量选择纵切口。

针对以上危险因素，可通过提高基层医院诊疗水平、减轻患者盆腔炎症、选择纵向切口等方式加以改善。另外还可通过以下方式进行预防：①尽量选择阴道分娩，减少剖宫产率；②积极控制、预防羊水污染及术后炎症发生，术中给予冲洗，积极使用抗粘连药物；③详细询问并完善患者一般资料，针对年龄较大、剖宫产间隔时间短的患者应特别关注，做到提前识别相关危险因素；④改良缝合技巧，使边缘尽量光滑，剖宫产尽量选择纵切方式进行；⑤术中尽量选择经验较丰富的医师施术，确保顺利完成手术；⑥手术过程中应加强手术室与妇产科、儿科、麻醉科之间的交流沟通，以保障母婴安全并及时处理术中可能发生的紧急状况[15-18]。

综上所述，羊水污染及其污染程度、原手术切口类型、两次剖宫产间隔时间、年龄等均是导致瘢痕子宫二次手术盆腹腔粘连发生的独立危险因素，且粘连严重程度与术中出血量、术后感染情况、手术时间、住院时间、新生儿窒息、开腹至胎儿娩出时间等有关。可通过尽量降低剖宫产次数、预防羊水污染、选择纵向切口等方式加以改善，积极应对，提前预防，以保护母婴健康。