剖宫产术应用腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉对妊娠高血压产妇应激反应及炎症因子影响

田 明 李春明 王思亮 周 涛

1.安徽省天长市中医院(239300)；2.安徽省宣城市人民医院

妊娠高血压不仅影响孕妇健康和胎儿生长发育，严重时可造成胎盘早剥、胎死腹内等不良妊娠结局[1]。由于妊娠高血压孕产妇生理和病理改变，及时采取剖宫产是保障母婴安全的可靠方案[2]。临床上腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉是常用外科手术麻醉方式，安全性已得到证实[3]。但用于妊娠高血压剖宫产手术的麻醉效果及对产妇应激反应和炎症反应的影响，目前尚存在较大争议[4]。本研究探究腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉用于剖宫产麻醉效果及对产妇应激反应和炎症因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2020年3月本院产科收治的120例行剖宫产手术的妊娠高血压孕妇。纳入标准：符合妊娠高血压临床诊断标准[5]；单胎活体头位妊娠；无剖宫产手术及麻醉禁忌证；临床资料完整。排除标准：有自身免疫性疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、严重肝肾功能不全、心肺功能异常、周身感染性疾病等基础病；合并妊娠糖尿病、妊娠甲状功能异常、宫内感染、胎盘早剥等妊娠合并症或妊娠并发症；依从性差无法配合完成本研究；临床资料不完整。采用随机数字表分为观察组和对照组各60例。本研究经本院伦理委员会审批，孕妇均签署知情同意书。

1.2 方法

两组孕妇均行剖宫产手术，术前常规空腹6h，根据孕妇高血压情况适当给予降压、解痉、利尿等常规治疗。进入产房后开放静脉通路，密切监视孕妇及胎儿生命体征。对照组采用单纯硬膜外麻醉：L2-3椎间隙穿刺，穿刺成功后置入硬膜外导管，产妇平躺，通过硬膜外导管注入2%盐酸利多卡因注射液(天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司)3～5ml，5min后测麻醉平面，若无腰麻征象可再次给药盐酸利多卡因注射液5ml。术中给予5～10ml的甲磺酸罗哌卡因注射液(浙江仙琚制药股份有限公司)麻醉维持。观察组采用腰硬联合麻醉：L2-3或L3-4椎间隙穿刺成功后置入腰穿针，以1%盐酸布比卡因注射液1.2ml(芜湖康奇制药有限公司)加脑脊液稀释3ml 通过腰穿针缓慢注入蛛网膜下腔，拔出腰穿针后置入硬膜外导管，产妇平躺，术中给予0.5%盐酸罗派卡因(AstraZeneca AB sweden)8～13ml维持。

1.3 观察指标

记录两组产妇麻醉前、麻醉中的心率(HR)、舒张压(DBP)、舒张压(SBP)平均值以及平均动脉压(MAP)。应激反应与炎症因子指标:分别在两组产妇麻醉前1h(T0)、手术结束时(T1)、术后24h(T2)时抽取静脉血取上清，采用酶联免疫吸附法检测血清皮质醇(Cor)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、总抗氧化能力(TAC)指标，Cor、MDA试剂盒购自镇江博研生物科技有限公司；SOD、TAC试剂盒购自上海一研生物科技有限公司；血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平，hs-CRP试剂盒购自上海广锐生物科技有限公司，TNF-α、IL-6试剂盒购自上海碧云天生物技术有限公司。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

对照组年龄(27.1±4.2)岁(21～35岁)，孕周(39.3±1.0)周(37～42周)，产次(1.4±0.3)次(0～3次)，孕次(3.0±0.8)次(0～5次)。观察组年龄(27.2±4.2)岁(20～36岁)，孕周(39.2±1.0)周(36～42周)，产次(1.4±0.4)次(0～4次)，孕次(2.9±0.8)次(0～4次)。两组无差异(P>0.05)。

2.2 麻醉前后血流动力学指标

两组T0 时HR、DBP、SBP、MAP血流动力学指标无差异(P>0.05)；T1时两组HR、DBP、SBP、MAP均低于T0时，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组不同麻醉时点血流动力学指标比较

2.3 麻醉前后血清应激反应指标

两组T0血清Cor、MDA、SOD、TAC应激反应指标无差异(P>0.05)； T1及T2时两组血清Cor、MDA、TAC水平均高于T0，SOD低于T0；T2时两组血清Cor、MDA、TAC水平高于T1，SOD低于T1(均P<0.05)。T1、T2时观察组血清Cor、MDA、TAC水平均高于对照组，SOD水平低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉前后血清应激反应指标比较

2.4 麻醉前后血清炎症因子水平

血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平，麻醉前两组无差异(P>0.05)。T1、T2时两组均高于T0且T2高于T1并观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组麻醉前后血清炎症因子指标比较

3 讨论

妊娠高血压是以高血压、蛋白尿、水肿、昏迷等症状为主的妊娠期特有并发症[6]。若不及时采取有效治疗或治疗不当，随着妊娠高血压病情进展将增加流产、胎盘早剥、胎死腹内、产后大出血等风险[7]。临床研究证实[8]，适时选择剖宫产是保障妊娠高血压母婴安全的有效手段。然而，由于妊娠高血压所致产妇心率、血压不稳定，如何确保剖宫产术中麻醉的有效性和安全性是临床麻醉面临的挑战。

硬膜外麻醉镇痛在临床已广泛应用。但相关研究表明[9]，硬膜外麻醉可能会导致麻醉期间孕妇心率、血压波动，从而影响血流动力学。腰硬联合麻醉是一种兼顾腰麻和硬膜外麻醉的手术常用麻醉方式，使用相对较少剂量麻醉药物即可获得迅速、持久的麻醉阻滞效果。在本研究中，采用腰硬联合麻醉的观察组和采用硬膜外麻醉的对照组产麻醉中产妇HR、DBP、SBP、MAP均低于麻醉前，提示两种麻醉方案均能快速、有效的阻滞麻醉，且观察组低于对照组，与相关研究报道一致[10]。反映出腰硬联合麻醉麻醉在稳定血流指标、降低血压波动等方面更具优势。

既往研究表明[11]，手术或创伤会激发应激反应和炎症反应等正常保护机制，但应激反应和炎症反应过度表达则会影响手术及术后恢复。由于妊娠期高血压产妇术后仍有高血压等病理改变，关注术后应激反应和炎症反应尤为重要。Cor是应激反应激素，在手术或创伤时可大量表达，血清中Cor水平升高往往表征机体应激反应强烈。MDA属机体氧化反应产物，SOD是抗氧化介质，TAC反映机体总抗氧化能力，血清MDA、SOD及TAC水平可反映应激反应程度[12]。在本研究中，手术结束时及术后24h时两组产妇血清Cor、MDA、TAC水平均高于术前，SOD低于术前；T2时两组水平显著高于T1，SOD低于T1； T1、T2时观察组产妇血清Cor、MDA、TAC水平均高于对照组，SOD水平低于对照组，与文献[13]所报道结果一致。提示剖宫产两种麻醉均会引起产妇应激反应，但采用腰硬联合麻醉能更好地有效抑制应激反应。

hs-CRP、TNF-α均为临床常用促炎症反应因子，在机体创伤或手术初期两项指标可敏感的反映机体炎症反应程度[14]。IL-6具有促炎细胞因子和抗炎性肌球蛋白的炎症因子。研究表明[15]，分娩期间剧烈疼痛及剖宫产手术均会导致产妇IL-6水平升高。在本研究中，T1、T2时两组产妇血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均高于T0，且T2时高于T1，T1、T2时观察组高于对照组。提示两种麻醉方式均会引起产妇血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平升高，这可能与分娩前剧痛和手术创伤有关。腰硬联合麻醉能够有效抑制炎症反应程度，分析认为这与腰硬联合麻醉中药物剂量少、阻滞效果快等因素相关。

综上所述，腰硬联合麻醉更能有效缓解妊娠高血压产妇手术麻醉中血流动力学指标，抑制应激反应和炎症因子释放，有助于产妇麻醉及术后恢复。