枸橼酸氯米芬联合小剂量阿司匹林治疗PCOS不孕症及对miR-224、miR-206影响

谭雪梅 赵 敏 匡 军

湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院(445000)

人体激素水平紊乱会导致卵巢的多囊改变以及卵泡发育障碍[1]，随着疾病的进展，卵巢发育障碍进一步造成月经失调及不孕[2]。在持续内分泌功能紊乱状态下，患者逐渐出现无排卵、高胰岛素血症以及高雄性激素水平，最终造成患者的无排卵性不孕[3]。流行病学调查显示[4]，多囊卵巢综合征(PCOS)不孕症在育龄妇女的发病率可达3%～11%。枸橼酸氯米芬通过调整机体性激素水平进而发挥治疗效果，小剂量阿司匹林可通过对患者子宫血液灌注的影响，进而改善局部胚囊的发育[5]。在临床诊断中，微小核苷酸224(miR-224)、微小核苷酸206(miR-206)水平对内分泌紊乱状态有重要参考价值[6]。本研究拟探讨枸橼酸氯米芬联合小剂量阿司匹林用药对PCOS不孕症患者症状改善情况以及对miR-224、miR-206表达的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月—2018年12月于本院治疗的PCOS不孕症患者120例作为研究对象。纳入标准：①符合PCOS不孕症诊断标准[7]；②表现为显著的稀发型排卵或者不排卵；③表现为高雄性激素临床表现以及血清高雄性激素水平；④超声检查患者单侧或双侧卵巢有直径2～9mm卵泡≥12个；⑤3个月内未服用避孕药物；⑥排除自身免疫性疾病、肿瘤以及库欣综合征。将患者按照随机分组原则分为两组各60例。研究经本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组均在月经或撤退性出血第5天采取枸橼酸氯米芬(上海衡山药业有限公司，规格50mg)，每日50mg，连续5d进行治疗。观察组在此基础上联合采用小剂量阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，规格25mg)，每日75mg进行治疗。在月经第8天开始B超监测卵泡发育情况，当优势卵泡直径≥18 mm时，肌内注射1万IU 重组人绒毛膜促性腺激素(HCG)诱发排卵，注射后48h阴道B超确认卵泡排卵情况。排卵当日停药，两组均治疗3个月经周期。

1.3 观察指标

1.3.1治疗效果比较两组3个月妊娠率及排卵率。均在同一人操作下通过阴道彩超监测月经第10～12 天每日或隔日的卵泡生长情况，当卵泡直径>14 mm 时，每天检测晨尿中促黄体生成素(LH)，当出现至少1个卵泡直径≥18 mm，且尿LH(+)时，立刻肌内注射1万IU人HCG诱导排卵，24～36 h指导同房，再逐日B超监测，观察排卵指征。排卵后给予黄体支持，14 d后测血β-HCG明确是否妊娠。排卵后28 d腹部B超观察到妊娠囊及胎心搏动判定为临床妊娠。妊娠率为3个月内确诊的妊娠者占总例数比例。

1.3.2卵泡及子宫内膜变化依据相关标准[7]，比较两组优势卵泡数、子宫内膜增生厚度以及宫颈黏液评分。

1.3.3性激素水平分别对患者治疗前及治疗后3个月于月经第3～5d采集血液，酶联免疫法检测血清卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。

1.3.4卵巢血流情况采用PHILIP HDI3000超声仪对患者卵泡周边进行扫描，超声频率5-12Mhz，记录注射HCG日卵泡数目、子宫内膜厚度、宫颈黏液评分及血流动力学指标，包括动力学参数最大流速(Vmax)和阻力指数(RI)。

1.3.5血清学miR-224、miR-206指标分别对两组患者治疗前后采取静脉采血，以Trizol行总RNA提取，PCR方法扩增，上游引物设定为5'-TACATCTGGCTACTGGGTGTCGTATC-3'，以及：5'-GTCGTATCCAGTGCAGGGTCCGAGGT ATTCGCACTGGATACGACCGACCATG-3'，下游引物设定为：5'-TCGCAGGGTCCGAGGTATTC-3'，以及：5'-CAGTGCAGGGTCCGAGG-3'，以U6作为内参基因，使用2-△△CT计算miR-224、miR-206水平的相对表达量[8]。

1.3.6不良反应观察治疗期间肝功能异常、胃部不适等发生情况。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 26.0进行分析。计数资料采用卡方检验；计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 一般情况

观察组年龄(27.8±2.8)岁，体质指数(24.4±3.0)kg/m2；原发不孕45例，继发不孕15例。对照组年龄(27.58±3.06)岁，体质指数(24.68±2.33)kg/m2；原发不孕42例，继发不孕18例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 治疗效果比较

观察组妊娠率(37例，61.7%)及排卵率(47例，78.3%)均高于对照组(26例，43.3%)(37例，61.7%)(χ2=4.041、3.971，P=0.044、0.046)。

2.3 排卵指标变化情况

治疗前，两组优势卵泡数、子宫内膜增生厚度以及宫颈黏液评分无差异(P>0.05)；治疗后，两组优势卵泡数、子宫内膜增生厚度以及宫颈黏液评分均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后排卵指标变化情况比较

2.4 性激素水平比较

FSH、E2、LH水平治疗前两组无差异(P>0.05)；治疗后两组均下降且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后性激素水平比较

2.5 卵巢血流情况比较

治疗前两组Vmax、RI 无差异(P>0.05)；治疗后两组Vmax、RI均显著改善，且观察组RI低于对照组，Vmax高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后卵巢血流指标比较

2.6 血清 miR-224、miR-206水平比较

治疗后两组miR-224、miR-206均下降，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血清miR-224、miR-206水平比较

2.7 不良反应

两组不良反应发生无差异(P>0.05)。见表5。

表5 两组不良反应发生比较[例(%)]

3 讨论

排卵障碍以及较高的雄性激素水平是造成PCOS不孕的重要危险因素[1]。此外机体的慢性低度非特异性炎性反应也是造成疾病进展的重要原因。有研究认为炎症反应可能通过对患者的下丘脑-垂体性腺轴功能的紊乱性作用，进而影响卵泡发育[8-9]。对PCOS不孕治疗中，氯米芬微刺激方案直接采用氯米芬促排卵，通过拮抗下丘脑-垂体的雌激素受体达到排卵目的。在对卵泡发育刺激性作用中，通过阿司匹林对血液循环的增强作用，可进一步改善患者病灶代谢能力，同时优化病灶部位激素分泌水平，进一步调节生殖器官的生理功能。

本研究中，患者3个月经周期内的妊娠率及排卵率显著提升，性激素水平显著下降。分析认为，氯米芬在促使卵泡发育过程中，也参与了子宫内膜上刺激素受体的结合，从而使雌激素刺激子宫内膜增生的作用有所抑制。而在卵泡刺激性作用中，通过阿司匹林治疗，对局部病灶部位血液灌注量提升，对局部治疗效果促进有积极意义。阿司匹林对血小板调控作用，使抗凝以及微循环改善[10]。同时，在胚胎发育过程中，随着血液灌注能力提升，进一步降低血栓形成风险，对胚囊血液供给的提升有重要意义。本研究中，通过氯米芬联合阿司匹林治疗，使患者卵巢血流情况显著改善。提示对患者阿司匹林辅助性治疗，使局部病灶部位血液循环能力得到显著改善，对降低局部慢性炎性反应、提升卵泡发育有积极意义。另外，观察组性激素水平明显下降。分析认为，随着局部病灶微环改善，对患者激素分泌以及预后均有积极作用。而随着E2水平的下降，卵巢功能得到改善，对患者预后有重要影响。观察组妊娠率及排卵率优于对照组，提示两种药物联合使用，患者在激素水平恢复基础上，进一步加强局部的血液循环功能，对患者妊娠及排卵均发生作用。并且随着E2水平下降，一定程度上延缓了卵巢的衰老能力，对患者预后有积极意义。

微小核苷酸在生物胚胎发育过程中以及细胞的新陈代谢和胚胎发育中均发挥重要作用。有研究指出[11]，miR-224、miR-206可通过对机体胰岛素信号的传导作用增强，进而造成脂肪对肝细胞损伤；也有研究指出[12]，miR-224、miR-206与机体的血栓形成密切相关，在疾病进展中，随着血栓风险的升高，机体不孕风险显著升高[13]。而在本研究中，观察组患者的miR-224、miR-206水平降低，提示，两种药物联合使用在对卵泡发育进行有效刺激，可显著改善局部血液供给，提高了临床治疗效果[14]。白爱红等[15]通过对多巢囊肿综合征患者采用阿司匹林作为辅助性治疗，患者的miR-206显著下降，临床症状明显改善。

综上所述，PCOS所致不孕症患者采用枸橼酸氯米芬联合小剂量阿司匹林治疗，可使患者性激素水平以及miR-224、miR-206显著降低，提高治疗效果。