腰硬联合麻醉对子宫全切术患者血流动力学及应激反应的影响研究

2022-01-20周滔聪黄敏贞

大医生 2021年19期

周滔聪，黄敏贞

（佛山市三水区人民医院麻醉科，广东佛山 528100）

子宫全切术是治疗子宫肌瘤的常用手术治疗方法之一，但手术不可避免地会引起机体应激反应，使患者血压升高、心率加快，并增加心肌耗氧量，从而影响患者围术期安全性。由于子宫处于盆腔深部，术中会发生牵拉刺激从而导致机体产生较强烈的应激反应[1]。因此，子宫全切术对麻醉镇痛效果及肌肉松弛效果要求较高。插管全麻醉是子宫全切术中常用的麻醉方法，能保持患者呼吸道通畅。但是，该麻醉方法在插管时患者应激反应强烈，血液流变学变化明显，并发症发生率较高。而硬腰联合麻醉是指硬膜外麻醉和腰麻联合应用的一种局部麻醉方式，该麻醉方式的起效时间较快，且具有较好的阻滞效果[2]。目前，选择何种麻醉方式，提高麻醉效果，减少患者应激反应是目前临床关注的重点问题[3]。因此，本研究以子宫全切术患者为研究对象，探讨腰硬联合麻醉在子宫全切术患者中的应用效果，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年5月至2021年5月于佛山市三水区人民医院行子宫全切术的100例患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。观察组患者年龄33～58岁，平均年龄（42.31±5.65）岁；体质量42～76 kg，平均体质量（60.21±3.41）kg；美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）：Ⅰ级21例，Ⅱ级29例。对照组患者年龄30～57岁，平均年龄（41.53±5.07）岁；体质量44～75 kg，平均体质量（59.48±3.65）kg；ASA：Ⅰ级19例，Ⅱ级31例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经佛山市三水区人民医院医学伦理委员会审批通过。本研究所有患者及家属知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合子宫肌瘤诊断标准[4]均经妇科超声检查和病理组织学检查确诊，符合手术指标；②符合气管插管、硬腰联合麻醉适应证。排除标准：①合并精神异常、认知功能异常者；②合并自身免疫系统疾病者；③凝血功能异常者；④合并肝肾功能异常者；⑤合并内分泌疾病者；⑥对研究所用药物过敏者；⑦近3个月使用激素类药物者。

1.2 麻醉方法两组患者术前完善有关检查，评估患者机体状态，进入手术室后建立静脉通路，监测患者生命体征。术前静脉滴注复方乳酸钠溶液（河南双鹤华利药业有限公司，国药准字H41020500，规格：500 mL）500 mL；肌肉注射苯巴比妥（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H50021537，规格：2 mL∶0.2 g）100 mg及阿托品（湖北亿禾佳医药有限公司，国药准字H34021900，规格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg。

观察组患者采用硬腰联合麻醉。于L3-L4椎间隙穿刺，经硬膜外穿刺并到达蛛网膜下腔，回抽可见脑脊液，缓慢注入1%罗哌卡因（河北一品制药有限公司，国药准字H20113463，规格：10 mL∶75 mg）2～3 mL及10.0%葡萄糖注射液1 mL，退针后到达硬膜外，注入2%利多卡因5 mL，保证麻醉平面控制在T10以下，术后给予静脉镇痛48 h。

对照组患者采用插管全身麻醉。麻醉诱导：咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222，规格：10 mL∶50 mg）0.04 mg/kg、芬太尼[江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508，规格：2 mL∶0.1 mg（以芬太尼计）]4 μg/kg、丙泊酚[江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123137，规格：20 mL∶200 mg（以丙泊酚计）]1.5 mg/kg、维库溴铵（浙江永宁药业股份有限公司，国药准字H20083476，规格：4 mg）0.1 mg/kg；气管插管后连接麻醉机，给予异氟醚(山东科源制药股份有限公司，国药准字H19990157，规格：100 mL)和丙泊酚维持麻醉，间断泵入芬太尼。

1.3 观察指标 ①血流动力学指标。记录两组患者麻醉前、麻醉后、手术结束时的心率、中心静脉压、平均动脉压水平。②应激反应指标。于麻醉前、麻醉后、手术结束的次日清晨取患者空腹外周血3 mL，离心（离心半径10 cm，转速8 000 r/min，时间5 min）后送检验科，由检验人员采用全自动分析（山东博科生物产业有限公司，型号：BK-280）测定患者皮质醇、去甲肾上腺素水平。③并发症发生情况。包括麻醉期间是否发生呼吸抑制、恶心呕吐、头晕嗜睡、血压波动、肝肾功能异常。不良反应发生率=不良反应发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析采用SPSS 24.0软件分析数据，计数资料行χ2检验，用[例（%）]表示；计量资料行t检验，用（±s）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标对比麻醉前，两组患者心率、中心静脉压、平均动脉压水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后与手术结束时，两组患者心率、中心静脉压、平均动脉压水平均低于麻醉前，而观察组患者各项指标高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血流动力学指标对比（±s）

注：与麻醉前相比， △P＜0.05。1 cmH2O=0.098 kPa。1 mmHg=0.133 kPa。

组别例数心率（次/min）中心静脉压（cmH2O）平均动脉压（mmHg）麻醉前麻醉后手术结束时麻醉前麻醉后手术结束时麻醉前麻醉后手术结束时观察组 50 78.36±5.02 70.52±3.52△ 71.25±2.78△ 8.58±0.35 8.25±0.20△ 8.26±0.18△ 79.52±5.39 74.36±3.29△ 74.05±2.63△对照组 50 78.05±4.89 65.05±3.02△ 64.26±3.21△ 8.61±0.38 7.90±0.25△ 8.01±0.19△ 80.14±5.18 72.01±2.04△ 72.63±1.85△t值 0.313 8.340 11.639 -0.411 7.730 6.754 -0.586 4.293 3.123 P值 0.755 0.000 0.000 0.682 0.000 0.000 0.559 0.000 0.000

2.2 两组患者应激反应指标比较麻醉前，两组患者的皮质醇、去甲肾上腺素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后与手术结束时，两组患者的皮质醇、去甲肾上腺素水平均高于麻醉前，而观察组患者的各项指标低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者应激反应指标比较（±s）

注：与麻醉前相比，△P＜0.05。

组别例数皮质醇（ng/mL）去甲肾上腺素（nmol/L）麻醉前麻醉后手术结束后麻醉前麻醉后手术结束后观察组 50 328.52±51.26 352.51±26.85△ 368.47±22.59△ 1.28±0.15 1.90±0.24△ 2.62±0.21△对照组 50 330.25±52.17 415.26±34.52△ 438.52±41.05△ 1.30±0.18 2.28±0.25△ 3.11±0.12△t值 -0.167 -10.146 -10.571 -0.604 -7.753 -14.325 P值 0.868 0.000 0.000 0.548 0.000 0.000

2.3 两组患者并发症发生率比较两组患者麻醉期间并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

子宫全切术是治疗子宫肌瘤、子宫肌腺症、子宫内膜癌及宫颈癌早期病变等疾病常用的术式。子宫全切术的涉及范围较大，上至子宫上段，下至会阴，这不仅要求麻醉手段要有良好的镇痛效果，还需松弛盆底肌肉以便医生最大限度扩张阴道，将子宫下拉至阴道口进行手术操作[5]。因此，麻醉成为保证手术成果的前提和关键步骤，选择最安全、有效的麻醉方式对疾病治疗和预后均具有重要意义[6]。

硬腰联合麻醉属于局部麻醉手段之一，可直接作用于脊髓、神经根表面，从而产生较好的松肌效果，该麻醉方式已被广泛应用于下腹部、盆底及下肢手术中。此外，硬腰联合麻醉可刺破硬脊膜与软膜，直接到达蛛网膜下腔。在蛛网膜下腔注射麻醉药物，可有效加快麻醉药物弥散速度，从而达到彻底阻滞神经的作用。硬腰联合麻醉可阻断中枢神经系统的冲动，同时阻断肾上腺素的传出冲动；而插管全麻醉未能完全抑制下交感神经，难以阻断手术区伤害性刺激中枢传导[7]。本研究结果显示，麻醉后与手术结束时，观察组患者的心率、中心静脉压、平均动脉压水平均高于对照组（P＜0.05）。硬腰联合麻醉作为一种局麻方式，所使用的麻醉药物剂量较少，不仅能满足手术的需求，而且对患者的血流动力学影响小，有助于患者的快速苏醒，对患者术后康复也有积极影响[8]。皮质醇激素与肾上腺激素的主要区别在于皮质醇激素为糖皮质激素，主要是用来调节身体内糖皮质激素的代谢；肾上腺激素主要分泌去肾上腺素和甲肾上腺，主要为多巴胺类的激素，其升高会导致患者出现头痛，出汗，心悸和阵发性高血压的表现。本研究中，麻醉后与手术结束时，两组患者的皮质醇、去甲肾上腺素水平均高于麻醉前，而观察组患者的上述指标低于对照组（P＜0.05）。这说明，腰硬联合麻醉可以缓解子宫全切术患者的应激反应。本研究中，两组患者麻醉期间并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明腰硬联合麻醉麻醉安全性较高。

综上所述，腰硬联合麻醉用于子宫全切术，对患者血流动力学影响较小，可减轻其应激反应，未增加不良反应发生率，值得推广应用。