利凡诺配伍米非司酮在孕16～28 周瘢痕子宫引产中的应用

杨清芳 姚婷婷 苗丽娟 孙礼

甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730000

研究显示，世界各地的剖宫产率呈上升趋势［1］，随着我国生育政策的放开，既往有剖宫产史再次妊娠的孕妇逐年增多。而随着产前诊断的飞速发展及孕妇孕期规范产检意识的提高，胎儿结构、染色体异常等多在中期妊娠发现，孕妇要求终止妊娠的同时，大多有再次生育需求。2015 年我国制定了孕8～16 周终止妊娠的指南［2］，但对于孕16～28 周后的引产方式，暂无统一方案，临床上多根据孕妇的病史情况采用联合用药引产。本研究回顾性分析孕16～28 周瘢痕子宫与非瘢痕子宫孕妇采用利凡诺配伍米非司酮引产［3］的有效性及安全性。瘢痕子宫为既往有子宫手术史，包括子宫肌瘤剔除术［4］、子宫下段剖宫产及既往有子宫穿孔、子宫破裂修补手术史的子宫，以剖宫产手术史原因的瘢痕子宫居多。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018 年4 月至2019 年4月在我院收治的妊娠16～28 周且同意终止妊娠的孕妇216 例。根据患者既往是否有剖宫产史及肌壁间子宫肌瘤手术史，将孕妇分为研究组和对照组。研究组为妊娠16～28 周且合并瘢痕子宫孕妇50 例，年龄18～45岁，平均（30.96±5.43）岁，孕次（2.46±0.89）次，产次（1.22±0.55）次，孕周（21.82±3.06）周；对照组为同期在生殖内分泌科收治的相同孕周非瘢痕子宫的孕妇166例，年龄17～44 岁，平均（29.57±4.60）岁，孕次（2.45±1.10）次，产次（1.19±0.52）次，孕周（22.34±3.49）周。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组孕妇一般资料比较

纳入标准：①因病理性原因要求终止妊娠，均符合引产指征，夫妻双方均自愿终止妊娠并签署引产同意书；②持有相关引产证明；③入院前进行血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病检查，白带常规检查均未见明显异常；④入院查体心肺腹无异常；⑤无米非司酮、利凡诺药物引产禁忌；⑥既往无米非司酮、利凡诺药物过敏史；⑦所有患者入组均通过甘肃省妇幼保健院伦理委员会审查通过。排除标准：①严重心脑血管疾病者；②严重贫血者；③肝肾功能异常者；④活动性肺结核者；⑤各种疾病的急性期患者；⑥生殖器官炎症患者；⑦生殖道畸形患者；不可避免的有规律收缩的流产；⑧胎膜早破的患者要求抢救胎儿；⑨凝血功能异常患者。

1.2 方法

1.2.1 临床数据收集。所有患者均记录年龄、孕次、产次、终止妊娠孕周，并记录引产过程中引产时间、出血率、引产成功率、残留率。

1.2.2 引产方法。所有患者均采用利凡诺羊膜腔注射配伍米非司酮口服作为引产方式。按规范操作流程，常规消毒进针区域皮肤，B 超探头床边引导下，予穿刺针行羊膜腔穿刺，B 超证实进入羊膜腔内，回抽见羊水，于羊膜腔内注入利凡诺100mg，当晚口服米非司酮片100mg，第二日口服米非司酮片50mg，每12小时一次。所有患者于注射利凡诺后手术室观察30min，无异常反应，回病房休息。手术均由专业人员操作，术后产房观察2h，无异常则返回病房。

1.3 评判标准引产成功的标准［5］：行利凡诺羊膜腔穿刺后72h 内娩出胎儿；引产失败标准：行利凡诺羊膜腔穿刺后72h 内未娩出胎儿，更改其他方式娩出胎儿。

1.4 产后出血患者在排胎后24h 内的失血量超过500mL 被定为产后出血，并计算两组的产后出血率［6］；患者阴道分娩后，第二天复查妇科B 超情况，判断产后是否有宫腔残留，并计算两组的残留率。

1.5 统计学方法本研究数据采用SPSS22.0 软件进行统计学分析，呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，并采用独立样本t 检验。计数资料以频数及发生率表示，两样本的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇成功率和引产时间比较两组孕妇引产成功率、用药至胎儿娩出时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组孕妇引产成功率、引产时间比较

2.2 两组孕妇产后出血率、残留率比较两组孕妇残留率、出血量均高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组孕妇并发症比较

3 讨论

孕妇瘢痕子宫中期引产有以下几个特点：第一，胎儿较大，瘢痕子宫较非瘢痕子宫孕妇更容易发生子宫破裂［7］；第二，中期妊娠孕妇体内孕激素高，受体敏感性差，引产过程中宫颈条件差，加大了引产过程中出血风险［8］。针对瘢痕子宫中期妊娠引产特点，临床多采用联合用药提高引产效果，减少并发症的发生。

米非司酮是抗孕激素药物，引产过程中起到蜕膜坏死、促宫颈成熟、增加子宫收缩力及前列腺素的敏感性；乳酸依沙吖啶注入羊膜腔内可引起胎盘胎膜坏死、剥离，促使胎儿死亡，另外产生内源性的前列腺素，诱发子宫收缩［9］。对瘢痕子宫患者，临床采取米非司酮联合羊膜腔内注射利凡诺引产方式较单用利凡诺羊膜腔穿刺的引产方式，前者成功率更高、引产时间更短。有研究提出，口服米非司酮联合利凡诺可显著缩短子宫收缩开始时间和胎儿排出时间，并可减少中期妊娠合并瘢痕子宫引产时阴道出血量和产后清宫率［10］。

有研究提出，年龄大于35 岁的高龄孕妇，其引产成功率、产后出血率与小于35 岁的孕妇相比较无明显差异［11］。本研究虽然研究组年龄大，但采用此法引产能取得相似的引产有效性和安全性。此次研究中，发生产后出血者无胎盘因素，1 例出血3000mL，为子宫动静脉畸形患者。米非司酮联合利凡诺引产成功率为96.76%。引产失败7 例，这7 例米非司酮联合利凡诺引产失败者，均使用子宫颈水囊引产成功。其中有1 例完全性前置胎盘患者引产前使用子宫动脉栓塞术，后引产失败，而后使用子宫颈水囊引产成功，该患者导致引产失败原因可能为宫颈不成熟。宫颈不成熟可能的原因是子宫动脉栓塞术后，宫颈血供不足，导致米非司酮软化宫颈效果欠佳［12］，且子宫颈水囊引产术对于介入后的完全性前置胎盘患者的安全性及有效性还需要进一步研究。子宫颈注水球囊（本研究使用Foley’s 导尿管）是利用注水球囊对子宫颈管机械压迫作用，引起宫颈内源性前列腺素的合成和释放，达到促进子宫颈成熟及软化的目的。将子宫颈水囊用于剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产，即在无宫缩的情况下宫颈口可以扩张2～3cm，大大缩短引产时间［9］。对于是否使用利凡诺配伍米非司酮联合水囊引产能进一步提高引产成功率，降低瘢痕子宫引产并发症，尚需要进一步研究。本文研究组样本量少，其研究结果不排除与样本不足有关。本文研究组中50 例瘢痕子宫中，均无宫颈裂伤、子宫破裂、会阴裂伤、胎盘早破等并发症，研究瘢痕子宫组成功率、引产时间、并发症（产后出血、残留）与对照非瘢痕子宫组相比差异并无统计学意义。

综上所述，米非司酮联合利凡诺在孕16～28 周瘢痕子宫引产中的应用是安全有效可行的。在临床中对瘢痕子宫中期提高引产效果具有指导作用。