电热针早期介入预防根治性子宫切除术后膀胱功能障碍的疗效

张熙 丁燕 崔静 王雨村 司天斌

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

根据美国国立癌症综合网络（national comprehensive cancer network，NCCN）指南，宫颈癌根治术即广泛性全子宫切除术（radical hysterectomy，RH）+系统性性淋巴切除是早期宫颈癌的标准治疗方案［1］。由于手术范围广，术后常见膀胱功能障碍发生率高达72%［2］。患者常表现出程度不等的尿急、尿频、渗尿、尿失禁、排尿困难、尿不出、尿潴留等，以尿潴留多见。国内将术后尿潴留定义为术后15 天以上，仍不能自行排尿或虽能自行排尿但残余尿≥100mL［3］。也有以残余尿量≥50mL诊断为术后尿潴留，残余尿量≥100mL 作为再次留置尿管的指征［4］。电针治疗宫颈器术后尿潴留研究较多，电热针治疗亦有报道［5］。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年1 月至2021 年6 月我院RH 后常规导尿的患者120 例。按照数字随机表分为观察组40 例（电热针治疗）、对照1 组40 例（溴吡斯的明治疗）和对照2 组40 例（单纯导尿治疗）。年龄25～70 岁，平均（52.58±12.04）岁；残余尿量110～900mL，平均（471.22±155.22）mL。全部患者均无尿瘘形成及其他严重慢性疾病。膀胱功能障碍主要表现为排尿困难、尿不净感、腹压排尿、尿频、尿急、渗尿、尿失禁等。三组患者一般资料比较无统计学差异（P>0.05）。见表1。

表1 三组患者基线资料比较（例）

纳入标准：①开腹行RH 的早期宫颈癌患者；②年龄25～70 岁；③无心、肝、肾等器质性病变；④主诉一种及一种以上膀胱功能障碍症状者；⑤患者对治疗方案知情同意。排除标准：①术前接受放疗的宫颈癌患者；②合并其他严重内科疾病者；③合并神经源性膀胱功能障碍者；④脊髓或颅脑损伤史、中枢神经手术史、糖尿病等可能引起膀胱功能障碍者；⑤合并泌尿系肿瘤、泌尿系结石、下尿道梗阻、下尿道手术史者；⑥合并盆腔脏器脱垂Ⅱ度及其以上的患者；⑦拒绝针刺治疗者。

1.2 方法对照1 组在常规留置尿管的同时，于术后5d 开始口服溴吡斯的明片（上海中西三维药业有限公司，国药准字H31020867，60mg×60 片）每次60mg，每日3 次，连续用药10d；对照2 组：患者常规留置导尿管自然恢复。

观察组在常规留置尿管的同时，于术后5d 给予电热针治疗。使用DRZ-I 型电子针疗仪、75mmDRZ-H 电热针（北京华针圣科技发展有限公司生产）进行治疗。穴位：小腹部取穴气海、中极、关元；下肢部取穴足三里、阴陵泉、三阴交；背部取穴膀胱俞、秩边。针刺方法：开放尿管排空膀胱，腹部、下肢腧穴仰卧位取穴，背部腧穴术后一月侧卧位取穴，一月后俯卧位取穴。常规消毒，破皮迅速无痛进针，进针后手法轻柔，保持酸胀困等明显针感。针刺完成后按规范要求依次于气海、中极、阴凌泉、三阴交穴连接电热针治疗仪，电流强度50～70mA，以患者能够耐受且舒适为度，时间设定仰卧位、俯卧位各30min。连续针刺治疗10d。

1.3 分析指标①比较三组患者术后14d、21d、60d、90d 膀胱功能障碍情况及术后尿路/膀胱感染发生率、尿管留置总时间。残余尿量测量方法［4］：拔除尿管后鼓励患者多饮水并积极自主排尿，根据饮水量多少，约4～6h 后，于患者自主排尿并尽量排空膀胱后，行B超三维径线测量膀胱残余尿量检查，残余尿量≥100mL者再次插管。②主观症状评价用下尿路、膀胱功能MHU 量表［6］进行评估。该量表主要对尿急、尿频、渗尿、尿失禁、排尿困难、尿不出、尿潴留等7 个条目的表现严重程度进行评分，评估膀胱功能障碍主观症状严重程度，每项分数范围0 分～4 分，总分0～28 分，以总分记录膀胱功能障碍严重程度，分数越高，症状越严重。③感染发生率为术后1～14d、15～21d、22～60d、61～90d各个时间段发生感染的例数总和。

1.4 统计分析用SPSS19.0 统计软件处理相关数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组均数比较采用t 检验，多组均数比较采用F 检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后不同时间残余尿量和MHU 评分比较观察组术后14d、21d、60d、90d 残余尿量及MHU评分均低于对照组1 组、对照2 组（P<0.05），对照1 组术后14d、21d、60d、90d 残余尿量及MHU 评分低于对照2 组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、表3。

表2 三组患者术后不同时间残余尿量比较（分，±s）

表2 三组患者术后不同时间残余尿量比较（分，±s）

注：t1/P1 为对照1 组与观察组比较；t2/P2 为对照2 组与观察组比较；t3/P3 为对照1 组与对照2 组比较

组别 n 术后14d 术后21d 术后60d 术后90d对照1 组 40 349.50±81.37 248.88±76.18 121.63±37.10 47.08±6.19对照2 组 40 318.63±75.29 278.43±57.22 113.60±24.86 49.50±7.30观察组 40 191.05±51.44 66.08±22.61 29.35±5.22 10.95±3.37 t1/P1 10.410 /0.000 14.549/0.000 15.578/0.000 32.442/0.000 t2/P2 8.849/0.000 21.829/0.000 20.976/0.000 30.324/0.000 t3/P3 1.761/0.082 1.962/0.053 1.137/0.259 1.599/0.114

表3 三组患者术后不同时间MHU 评分比较（分，±s）

表3 三组患者术后不同时间MHU 评分比较（分，±s）

注：t1/P1 为对照1 组与观察组比较；t2/P2 为对照2 组与观察组比较；t3/P3 为对照1 组与对照2 组比较

组别 n 术后14d 术后21d 术后60d 术后90d对照1 组 40 15.15±4.05 10.68±3.52 8.13±1.83 5.33±0.94对照2 组 40 17.08±5.21 11.83±3.61 8.73±1.52 5.83±1.21观察组 40 13.35±2.29 8.65±3.04 5.18±1.36 3.08±1.14 t1/P1 2.447/0.017 2.760/0.007 8.183/0.000 13.273/0.000 t2/P2 4.145/0.000 4.261/0.000 11.008/0.000 13.206/0.000 t3/P3 1.850/0.068 1.443/0.153 1.595/0.115 1.902/0.061

2.2 三组患者下尿路/膀胱感染和留置尿管总时间比较观察组患者下尿路/膀胱感染率和留置尿管总时间均低于对照1 组、对照2 组（P<0.05）。对照1 组和对照2组的下尿路/膀胱感染率和留置尿管总时间无统计学差异（P>0.05）。见表4。

表4 三组患者下尿路/膀胱感染和留置尿管总时间比较

3 讨论

RH 术后膀胱功能障碍的因素较多，首先是大范围术后支配膀胱排尿功能的副交感神经损伤，逼尿肌无力和收缩不全；另外，次广泛以及RH 术中膀胱附着在子宫，阴道前壁处有较大面积分离，该创面神经血管亦有较大范围的损伤，影响膀胱的正常收缩功能。手术方式不是造成膀胱功能障碍的唯一因素，术后长期留置导尿管产生尿路感染、尿道水肿和患者不适等较多合并症，尿管堵塞、膀胱过度扩张进一步损伤膀胱功能，影响其恢复［7］。现代医学治疗方法主要是留置尿管、应用α 受体拮抗剂治疗、膀胱功能训练［8、9］，但临床效果均不满意。临床常见进行膀胱功能训练的患者因为膀胱尿意感缺乏，不能正确理解医护交代，没有根据自己饮水量的多少判断尿液可能的生成量，机械执行规定开放尿管的间隔时间、长时间未开放尿管、夜间忘记开放尿管，或者拔管后在饮水量较多又尿不出的情况下盲目坚持，没有及时复插导尿管，导致膀胱过度充盈、感染，从而进一步加重了膀胱功能损伤，给后期康复造成影响。

RH 术后膀胱功能障碍相当于中医学“癃闭”症，即指小便量少，点滴而出，甚至小便闭塞不通为主症的一种疾患。以小便不利，点滴而短少，病势较缓者为“癃”；以小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为“闭”。二者都是指程度不同的排尿困难。中医认为“膀胱者，州督之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱收缩无力亦即“气化”功能不全。膀胱的气化又与三焦密切相关，其中尤以下焦最为重要，因此治疗选下焦部气海、关元、中极穴，电热针温热刺激疏利膀胱气机，培元固本；足三里穴调理脾胃后天之气，助膀胱气化；阴陵泉、三阴交清下焦湿热、通利小便；膀胱俞、秩边通调水道，以利排尿；委中为膀胱经下合穴，主治本经络所属膀胱疾病。RH 术后膀胱功能障碍的患者在排尿障碍的同时，多数患者还伴随术后胃肠动力障碍，腹胀、食欲差、消化不良、导致患者饮水量少，尿液生成不足，不能保证膀胱的有效生理冲洗，容易产生泌尿系感染，另外进食不足也使患者术后营养差，影响术后全面康复。针刺治疗膀胱功能障碍的同时，患者常表现肠胃功能早于膀胱功能恢复，腹胀消失，消化好转，饮食增加，有利于促进膀胱功能康复，推测可能与电热针刺激足三里穴有关。

电热针治疗仪结合了传统温针灸、火针治疗的特点，是一种利用电能使针具发热的新型针灸治疗仪，常用于治疗慢性疼痛性疾病［10］，也被建议用于治疗一些临床疑难症［11］，在肿瘤治疗和尿潴留治疗中也有应用［12，13］。电热针前端大约10mm 部分是发热区，将针刺入穴位后，治疗仪按需要调整输出直流电，将电能转化成热能，使电热针发热区发热，热感能在穴位渗透到皮下10mm 左右，医生还可以根据患者的机体状态，通过仪器准确地调整针体的温度，使穴位处达到恒温恒热的状态，由于其在穴位局部的温热效应，因此针刺穴位后行气活血、温通经络的作用也更强一些，针刺增加盆腔神经的放电频率、兴奋性和传导性，提高膀胱兴奋性，改善逼尿肌收缩力，有利于膀胱功能恢复。

针灸疗法长期以来被广泛应用于治疗妇科术后尿潴留［14-17］，在治疗RH 术后更广泛的膀胱功能障碍方面也取得了较为满意的效果［18-22］。本研究观察组术后各时段膀胱功能MHU 评分均低于对照组；观察组患者残余尿量低于对照组，留置尿管总时间短于对照组，下尿路/膀胱感染率，低于对照组。表明电热针早期介入能较好预防膀胱功能障碍发生率。推测电针治疗除可能增加盆腔神经放电频率，提高膀胱兴奋性和传导性，改善逼尿肌收缩力外，与电热针刺观察组患者术后胃肠动力恢复普遍较早而且优于对照组，同时，给膀胱功能的康复创造了有利的基础条件有关。总之本研究观察组患者近、远期疗效均较满意。但由于样本量较小，药物组设计不尽理想，未得出与其他研究相似结果［23，24］。而且本组患者为单一用药，治疗周期不足，试验设计有待进一步完善。