脑梗死的危险因素分析

姚利和 陈军 谷有全 王颖 雒扬

兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000

脑梗死是当今威胁人类健康和生存的三大主要疾病之一［1］，脑梗死的发病率高、患病率高、复发率高、致残率高、死亡率高［2-3］，给家庭和社会带来巨大负担。高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常是脑梗死明确的危险因素，无症状性颈动脉狭窄是脑梗死独立的危险因素［4-6］，但是，颈动脉粥样硬化斑块形成及病变血管、病变部位与脑梗死的相关性目前尚无定论，有研究表明，大约30%脑梗死患者是由颈动脉粥样硬化引起［7］。本研究探讨脑梗死的危险因素，针对性干预颈动脉粥样硬化病变血管，预防脑梗死的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年6 月至2019 年12 月在我院住院、门诊患者及健康体检者共400 人，其中男性182人，女性218 人，老年人（≥65 岁）198 人，非老年人（≥18 岁、＜65 岁）202 人。根据《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018》脑梗死的诊断标准［8］，分为脑梗死组和非脑梗死组，脑梗死组134 人，非脑梗死组266 人。并根据脑梗死TOAST 分型，选取大动脉粥样硬化及小动脉闭塞型，排除心源性栓塞及其他原因和不明原因的脑梗死患者。

1.2 检查方法

1.2.1 颈动脉彩色多普勒彩超检测。采用飞利浦Epiq7型彩色多普勒超声诊断仪，使用L11-3 线阵探头。受检者头部垫枕，低枕平卧位，头颈部自然放松，使颈部充分暴露，采用先横轴连续推进，后纵轴分段血管的检查方法。从锁骨上窝颈总动脉起始处开始，依次对双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、双侧锁骨下动脉、双侧椎动脉进行检测，分别检测管腔内径，内-中膜厚度，有无斑块、斑块大小、形态结构、数量、分布及管腔狭窄等情况。颈动脉粥样硬化斑块形成诊断标准：颈总动脉血管壁内-中膜厚度（intima media thickness，IMT）正常为0.8mm，IMT>1.0mm 为增厚，IMT>1.5mm 并凸向管腔为斑块。

1.2.2 血糖、尿酸、HCY 测定。所有患者均在清晨空腹状态下抽取上肢肘静脉血4mL，采用贝克曼库尔特AU5831 全自动生化分析仪测定血糖、尿酸、HCY 水平。

1.2.3 糖化血红蛋白测定。所有患者均在清晨空腹状态下抽取上肢肘静脉血，采用美国伯乐D-10 糖化血红蛋白仪通过高效液相色谱法检测糖化血红蛋白水平。

1.2.4 睡眠呼吸暂停综合征。收集既往有睡眠呼吸暂停综合征病史或出院时明确诊断睡眠呼吸暂停综合征患者。

1.2.5 既往病史。详细询问病史，记录既往明确有高血压、糖尿病、冠心病病史者。

1.2.6 人口学特征。记录年龄、性别一般个人信息，并详细记录吸烟、饮酒信息。吸烟指每天至少5 根且持续吸烟5 年以上；饮酒指每月饮酒至少1 次且持续饮酒一年以上［9］。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件对不同分组的各项数据进行统计分析。计量资料用±s 表示，计数资料以例（%）表示，采用χ2，t，U 检验进行两组比较，当不能满足前提条件时，采用Fisher 确切概率法或相应秩和检验分析。采用Logistic 回归分析影响因素，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分组颈动脉粥样硬化病变发生情况颈动脉粥样硬化是否有斑块、左（右）侧颈总动脉、左（右）侧颈内动脉、右侧锁骨下动脉是否有斑块在两组间差异有统计学意义（P＜0.05）；左侧锁骨下动脉斑块和左（右）侧椎动脉是否有斑块在两组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同分组颈动脉粥样硬化病变情况［例（%）］

2.2 脑梗死危险因素的单因素分析不同年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、颈动脉是否有斑块、尿酸、葡萄糖、HCY 和糖化血红蛋白在脑梗死组和非脑梗死组间的差异有统计学意义（P＜0.05）；而冠心病、睡眠呼吸暂停综合征在两组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 脑梗死危险因素的单因素分析

2.3 脑梗死危险因素logistics 回归分析结果显示，高血压、糖尿病与脑梗死的发生密切相关。高血压患者发生脑梗死的风险是无高血压患者的5.82 倍；糖尿病患者发生脑梗死的风险是无糖尿病患者的4.28 倍。见表3。

表3 脑梗死危险因素的Logistic 回归分析

3 讨论

脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的临床综合征。我国脑梗死患病率呈上升趋势，已严重危害人民的身体健康。脑梗死与多种危险因素相关，包括不可控制危险因素，如遗传因素、年龄、性别等；可控制的危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、心房纤颤、吸烟等，还有其他危险因素及不明原因引起脑梗死［10］。

动脉粥样硬化是脑梗死的病理基础，颈动脉粥样硬化病变程度侧面反映了全身动脉粥样硬化病变的情况，也可以反映脑动脉粥样硬化病变的情况，颈动脉粥样硬化病变的部位及严重程度与脑梗死的发生密切相关。多种因素导致颈动脉粥样硬化病变，颈动脉血管内膜损害、脂质沉积、斑块形成、管腔狭窄、闭塞，最终引起颈动脉供血区脑组织缺血、缺氧性损伤，导致脑梗死的发生。颈动脉粥样硬化不稳定斑块的破裂、脱落，活化血小板，导致血小板聚集、黏附，从而形成血栓导致脑梗死的发生［11-12］。本研究结果显示，颈动脉粥样硬化斑块形成更易发生脑梗死，双侧颈总动脉、双侧颈内动脉及右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块明显多于左侧锁骨下动脉斑块及双侧椎动脉；双侧颈总动脉、双侧颈内动脉及右侧锁骨下动脉粥样硬化病变发生脑梗死的概率明显高于左侧锁骨下动脉及双侧椎动脉。既往也有研究结果显示，脑梗死的发生与右锁骨下动脉斑块形成有关［13］。本研究中右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块多见于锁骨下动脉发出椎动脉之前，锁骨下动脉起始处前后外侧壁，与既往多项研究结果类似。既往研究显示，颈动脉粥样硬化的好发部位依次是颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉、椎动脉［14］。本研究中，颈动脉粥样硬化好发部位依次是颈总动脉、右侧锁骨下动脉、颈内动脉，左锁骨下动脉及椎动脉均较少，颈总动脉粥样硬化斑块以分叉处最多，双侧颈内动脉及右侧锁骨下动脉以起始部最多。颈动脉粥样硬化病变好发部位不同，与颈动脉的解剖结构、内径、最大剪切率、最小血流速度、阻力指数及血流动力学密切相关，剪切力被认为是动脉粥样硬化发生最为相关的力学因素［12］，低剪切力促进了动脉粥样硬化形成，而高剪切力对于动脉粥样硬化斑块的形成具有保护作用。颈动脉粥样硬化斑块多出现在颈动脉分叉及起始处，与此处血管管腔血流速度缓慢，容易产生涡流，且颈动脉窦解剖学结构上会有弯曲或扭曲的变异，容易改变血管内血液的层流状态，更易形成涡流，导致血液滞留、血流动力学不稳、颈动脉剪切力改变，并易于脂质及炎性物质沉积，促使颈动脉粥样斑块的形成［15-16］；而且，局部血流动力学可随着颈动脉分叉角度的改变而改变，分叉角度越大，血流动力学改变越明显，发生动脉粥样硬化的概率就越高［17］。因此，通过早期检测颈动脉粥样硬化管壁厚度、颈动脉硬化斑块形成、病变血管部位及颈动脉狭窄程度，可以预测脑脑梗死的发病率［18］，从而早期重点干预颈总动脉、颈内动脉及右侧锁骨下动脉粥样硬化病变，预防脑梗死的发生。

动脉粥样硬化病变是脑梗死发生的病理基础，颈动脉粥样硬化病变与脑梗死的发生密切相关，根据目前已有研究结果，颈动脉粥样硬化病变导致脑梗死的发病原因及机制总结如下：①颈动脉粥样硬化不稳定斑块，尤其是溃疡斑块，受到血流冲击及动脉壁应力增加时容易出现破损、脂质溢出、继发血栓形成及动脉痉挛，引起动脉-动脉栓塞导致脑梗死［19-20］；②颈动脉粥样硬化病变至狭窄，可引起颅内动脉发生血流动力学改变，动脉灌注压下降，血流速度减低，微栓子清除能力下降，易引起分水岭脑梗死［21］，颈动脉粥样硬化闭塞时，可直接导致供血区脑梗死；③颈动脉粥样硬化基础上继发动脉夹层，血流冲击导致血肿脱落形成栓子而引起远端管腔栓塞，或者直接引起真腔血管闭塞，导致脑梗死［22-23］。总之，颈动脉粥样硬化病变与脑梗死密切相关，颈动脉粥样硬化病变导致脑梗死发生的原因及机制尚不完全明确，还有待今后更多研究进一步明确。

本研究中脑梗死危险因素单因素分析显示，尿酸、HCY 也是脑梗死的危险因素，与既往研究结果相同［24］。血HCY 在血液中易被氧化，能够促进脂蛋白的氧化，破坏内皮功能；同时血HCY 可以激活凝血功能，导致血小板聚集、黏附，促进泡沫细胞生成，最终诱发动脉粥样硬化、狭窄、脑梗死的发生。尿酸与脑梗死的发生也密切相关［25］。尿酸在血液中出现结晶、沉淀，影响血液黏稠度，造成血管内皮损害，刺激血管平滑肌细胞不断增生，并促使血栓素A2 合成、血小板源性生长因子合成增加，进一步提高血小板的活性，促进血小板聚集、黏附、血栓的形成［26］；高尿酸血症通过影响血压、血糖及血脂水平，进一步促进了动脉粥样硬化及脑梗死的发生［27］；还有研究表明，通过检测血尿酸的水平，有助于预测脑梗死病情轻重与发展情况。尿酸水平较高提示患者病情加重可能性大，预后差［28］，脑梗死的复发率增高［29］。本研究显示，高血压患者发生脑梗死的风险是无高血压患者的5.82 倍，糖尿病患者发生脑梗死的风险是无糖尿病患者的4.28 倍，虽然本研究结果显示尿酸、高HCY 对急性脑梗的发生没有明显影响，与单因素分析结果不一致，可能与样本量小有关，还需今后更多的研究进一步证实。

综上所述，高血压、糖尿病、年龄、性别、吸烟、饮酒是脑梗死的危险因素，葡萄糖、糖化血红蛋白升高，提示血糖控制不佳时，更容易发生脑梗死。高血压、糖尿病是脑梗死最重要的独立危险因素；颈动脉粥样硬化斑块形成、尿酸、HCY 也是脑梗死的危险因素。颈动脉粥样硬化不同的病变血管、部位与脑梗死的发生密切相关，双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、右侧锁骨下动脉粥样硬化病变与脑梗死的发生更密切。因此，对脑梗死的危险因素，包括尿酸、HCY、颈动脉粥样硬化斑块，进行早期控制，对颈总动脉、颈内动脉、右侧锁骨下动脉粥样硬化病变重点干预，尤其对颈总动脉分叉处、颈内动脉和右侧锁骨下动脉起始部早期动脉粥样硬化病变重点干预，对预防脑梗死的发生意义重大。